公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。低钠血症是一种常见的电解质紊乱，指血清钠浓度低于135mmol/L，几种机制可以导致低钠血症，包括抗利尿激素（ADH）水平升高、肾脏对ADH的敏感性增加、摄入过量的水以及溶质摄入不足。根据其病因，低钠血症可分为低血容量型、正常血容量型和高血容量型。![]()
如果患者出现低钠血症，应首先进行基础生命评估以确定患者是否处于不稳定状态。如果患者不稳定，应保持气道通畅，呼吸和循环稳定，并建立静脉通路给予静脉输液，同时可以考虑中心静脉通路。接下来，给患者持续生命体征监测，包括血压、心率和脉搏血氧饱和度，并记得监测患者的尿量！最后，如果患者需要，可以提供氧气。![]()
现在，请记住一个重点知识！患有低钠血症的不稳定个体可能钠水平低于125mmol/L，这可能导致脑水肿和其他严重的临床表现，如癫痫甚至呼吸停止！
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现在，让我们回到基础生命评估中，来看看稳定的患者。在这种情况下，进行有针对性的病史和体格检查，并开具基本代谢组（BMP）检查。患者可能会报告头痛、恶心、呕吐或模糊等症状，实验室结果显示钠水平低于135mmol/L（135mEq/L）。如果存在这些发现，第一步是评估是否为真正的低钠血症，因此应检查血浆渗透压。
成人血浆渗透压（Plasma Osmolality）的正常参考值范围为：275-295 mOsm/L（毫渗透每千克水）。![]()
我们先来看看血浆渗透压大于280mOsm/L的情况。如果介于280至295之间，则可能是正常的；如果高于295，则可能是高渗性的。如果血浆渗透压在280至295之间，请考虑假性低钠血症。接下来，检查血清甘油三酯和血清蛋白水平，如果其中任何一项升高，则诊断为假性低钠血症。假性低钠血症是一种实验室现象，是由甘油三酯或蛋白质的高血清水平引起的，这两种物质都可以将血浆中的自由水置换出来，即使血清渗透压正常，也会导致钠水平测量不准确。![]()
另一方面，如果测得的血浆渗透压高于295mOsm/L，应考虑高渗透状态。这表明存在其他具有渗透活性的溶质，最常见的是葡萄糖或甘露醇。血浆高渗透性（或高渗透状态）会导致水分从细胞内向细胞外液体转移，从而引起稀释性低钠血症。
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在低钠血症的情况下发现血浆渗透压升高时，一定要检查血清葡萄糖浓度！每当血清葡萄糖浓度每升高约5.55mmol/L，血清钠浓度会下降约1.6mmol/L。如果存在高血糖，可诊断为高渗透状态。
如果血浆渗透压低于280mOsm/L，就可以确诊为低钠血症。接下来，评估患者的体液状况，这有助于确定其潜在病因。首先，我们来讨论低血容量患者的情况。体格检查通常会发现心率升高和直立性血压下降的情况，你也可能还会注意到患者存在眼窝凹陷、黏膜干燥和皮肤弹性下降。这些发现高度提示低血容量性低钠血症，因此你的下一步是检查尿钠水平。![]()
如果尿钠水平低于20mmol/L，请考虑非肾脏性病因。
首先，如果您的患者有近期呕吐、腹泻或鼻胃管吸引的病史，那么低钠血症的潜在原因可能是胃肠道丧失。![]()
另一方面，如果您的患者有过大面积烧伤或出现大量出汗，那么低钠血症的可能原因包括 insensible losses（不可感知的丧失）。尤其是患有囊性纤维化（cystic fibrosis）的人群，他们更容易出现低钠血症。![]()
最后，如果您的患者有胰腺炎、小肠梗阻（SBO）或严重的过敏反应等疾病，那么导致患者低钠血症的最可能原因是第三间隙积液。第三间隙积液指的是细胞外液在血管外空间（如肠腔或腹腔）中的积聚。此类积液会导致血浆容量的减少，从而引起低钠血症。好了，我们已经讨论了肾外性病因，下面让我们回到尿钠浓度上，来看看超过20mmol/L的患者。在这些患者中，你应该考虑肾脏病因。首先，如果患者有近期服用噻嗪类、呋塞米或其他利尿剂的情况，那么患者的低钠血症很可能是由利尿剂引起的。接下来，如果体格检查发现低血压，实验室结果显示高钾血症，低钠血症的潜在原因很可能是矿物质皮质激素缺乏。这在原发性肾上腺功能不全或低醛固酮症患者中很常见。
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现在，如果患者有肾小管酸中毒病史，或者实验室检查显示尿液碳酸氢盐水平升高，以及代谢性碱中毒，那么患者的低钠血症很可能是由碳酸氢盐血症引起的。![]()
另一方面，如果患者有中枢神经系统疾病，如脑膜炎、头部外伤或近期脑部手术，同时伴有急性尿量增加，这则高度提示为脑源性盐丧失综合症Cerebral salt wasting (CSW)。这是一种与大脑相关的病理状态，表现为过度的钠和水排泄，导致低钠血症和脱水。它通常发生在神经系统疾病或颅脑损伤的患者中，如脑外伤、脑出血、脑膜炎或其他中枢神经系统疾病。![]()
最后，如果患者报告有腹部或腰部疼痛，且尿流减少，体格检查发现可触及的充盈的尿道，则很可能是梗阻性尿路病引起的。![]()
让我们回到患者的体液状况，但这次我们讨论的是血容量正常的个体。
体格检查通常显示正常的心率，没有直立性低血压。在这种情况下，患者通常皮肤粘膜湿润，皮肤张力正常，没有水肿等高血容量的迹象。这一系列的发现高度提示为血容量正常。
因此下一步是检查尿钠和随机尿渗量，如果尿钠含量超过20mmol/L，随机尿渗透压超过100mOsm/Kg，请进行实验室检查。
务必安排包括甲状腺刺激激素（TSH）和游离甲状腺素（游离T4）水平，以及晨间皮质醇或促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验。如果TSH升高且游离T4水平低，则诊断为甲状腺功能减退症。反之，如果晨间皮质醇水平低，或ACTH刺激试验显示皮质醇反应降低或缺失，则诊断为糖皮质激素缺乏症。最后，如果TSH、游离T4和ACTH刺激试验都正常，则诊断为不适当抗利尿激素分泌综合征（简称SIADH）。这是高容量低钠血症的常见原因，尤其是在肺部或中枢神经系统疾病患者群体中。![]()
这里有一个临床要点需要记住！在某些情况下，过量饮水和循环中抗利尿激素水平非渗透性增加的组合可能导致低钠血症。例如，运动引起的低钠血症就是一个例子，因此，如果患者在参加马拉松或其他耐力运动后出现低钠水平，一定要考虑这种可能性。![]()
现在，让我们回到相反的情况，即尿钠低于20mmol/L，随机尿渗透压低于100mOsm/kg。
接下来的步骤是更密切地关注患者的病史。有些人可能会报告喝了过多的水。在这种情况下，诊断为原发性多饮症。这些人有正常的稀释尿液的能力，这有助于将此情况与SIADH区分开来。
另一方面，患者的病史可能显示出低盐分或蛋白质等溶质的饮食摄入。例如，“茶和吐司”低钠血症就是一个很常见的例子，通常发生在年龄较大、孤立或因病导致饮食摄入不足的患者身上。
“茶和吐司”低钠血症的名字来源于这种饮食模式的典型例子：一个人每天主要吃的是茶和吐司，这样的饮食几乎没有足够的盐分和蛋白质，长时间下去会导致体内钠的缺乏，从而引起低钠血症。
另一个例子是“啤酒性水中毒”，这种疾病常见于饮食以啤酒为主的人群，而啤酒含有的盐和蛋白质较少。如果是这种情况，你可以诊断出低溶质性低钠血症。![]()
好了，让我们再回到体液容量状态这个问题上，讨论一下高体液容量的患者个体。
这些患者可能会报告体重短时间内增加，可能伴有端坐呼吸。体格检查可能显示一个气促的患者，其颈静脉压力增加，你也可能会注意到皮下水肿或腹水。这些发现高度提示高体液容量，因此你的下一步应该是检查尿钠水平。![]()
首先，让我们关注尿钠浓度低于20mmol/L的个体。
如果患者有已知的心脏病史，体格检查发现有爆裂音和S3奔马律，则心力衰竭很可能是原因。![]()
另一方面，如果患者有已知的肝脏疾病史，加上体格检查发现腹水或蜘蛛痣等体征，则高度提示肝硬化。这些个体出现高容量低钠血症表明已出现严重的器官功能衰竭。![]()
最后，如果患者的体格检查发现有水肿，实验室检查显示尿素氮（BUN）和肌酐正常，则应进行尿液分析。如果尿蛋白升高，则低钠血症的潜在原因是肾病综合征。
最后，让我们来看看尿钠浓度高于20mmol/L的情况。如果患者除了尿钠浓度升高外，还有升高的血清尿素氮（BUN）和肌酐，以及降低的肾小球滤过率，则低钠血症的最可能原因是肾功能衰竭。在此情况下，考虑急性肾损伤或慢性肾脏疾病。
以上图片内容来源：Osmosis.org
原文链接🔗：
https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_hyponatremia:_Clinical_sciences
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