公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。癫痫是一种神经系统疾病，其特征是反复发作的、无明确诱因的癫痫发作。癫痫发作是指大脑电活动的突然变化，可能导致多种临床表现，包括抽搐和意识丧失。
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癫痫发作有几种不同类型，包括强直-阵挛性发作、肌阵挛性发作、无张力性发作和失神性发作。
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所有癫痫发作可根据受影响的大脑区域分为局灶性发作和全面性发作两种类型。
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如果患者出现主要症状提示癫痫，首先进行基础生命评估。如果患者病情不稳定，应首先保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。可能需要为患者进行气管插管并启动机械通气。接下来，应建立静脉通路，并对患者进行连续生命体征监测，包括心率、血压和脉氧饱和度，同时进行心电监护。
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不稳定的患者通常表现为惊厥性癫痫持续状态。因此，在稳定患者病情后，下一步是获取详细的病史和进行体格检查。病史可能显示患者在5分钟或更长时间前开始发生强直-阵挛性癫痫发作，或在多次癫痫发作之间未能恢复到基线精神状态。
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在体格检查时，你可能会注意到患者存在意识状态改变，身体出现僵硬和抽搐的交替运动的情况。基于这些发现，你可以诊断患者为癫痫持续状态。
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这里有一个临床小提示要记住！对于惊厥性癫痫持续状态，应立即给予苯二氮䓬类药物治疗，例如劳拉西泮（lorazepam）、咪达唑仑（midazolam）或者地西泮（diazepam），随后可使用抗癫痫药物，如磷苯妥英钠（fosphenytoin）、苯巴比妥（phenobarbital）、丙戊酸（valproic acid）或左乙拉西坦（levetiracetam）。 启动治疗后，可以使用脑电图（EEG）监测患者的临床反应。同时，EEG 还可用于评估非惊厥性癫痫持续状态，这是一种以异常脑活动为特征，但仅表现出轻微或没有明显躯体症状的疾病状态。![]()
现在让我们回到基础生命评估，来关注病情稳定的患者。在这种情况下，应获取详细的病史和进行体格检查。病史通常显示至少发生过两次无明确诱因的癫痫发作，且间隔超过24小时，这可以确诊为癫痫。然而，要将癫痫发作定义为无明确诱因，需要排除继发性癫痫发作的原因，例如酒精戒断、低血糖或败血症等因素。
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一些癫痫患者可能会主诉既往头部外伤、中枢神经系统感染或中风的病史，以及退行性或先天性中枢神经系统疾病，例如朊病毒病或结节性硬化症。最后，患者可能还有癫痫的家族史。根据潜在的病因，患者在癫痫发作间期的体格检查可能正常，也可能出现异常。至此，可以确诊癫痫。![]()
这里有一个临床小提示！除了详细的病史和体格检查，癫痫的检查还包括脑电图（EEG）和脑部影像学检查，如CT或MRI。
这是因为如果患者有一次无明确诱因的癫痫发作，并伴有某些风险因素，例如脑电图显示符合已知癫痫综合征的异常，或脑影像发现皮质发育不良，即可确诊为癫痫。
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一旦诊断为癫痫，下一步是评估癫痫发作的类型。首先，让我们关注强直-阵挛性发作（tonic-clonic seizures），其开始于强直期，特征为肌肉僵硬和四肢伸展。在这个阶段，患者可能会出现紫绀，因为他们没有呼吸，并且可能会咬到舌头。此外，腹肌和膈肌的收缩可能会迫使空气通过闭合的声带，发出一种特有的叫声，称为发作性哭声（ictal cry）。![]()
强直期之后是阵挛期，特点是全身的抽搐运动。在这个阶段，患者可能会出现尿失禁或大便失禁。一旦癫痫发作结束，患者通常会经历一段困惑期，也称为发作后困惑期（postictal confusion）。在这一阶段，患者可能会表现出意识模糊、混乱、疲劳或记忆丧失等症状。结合这些发现，可以诊断为强直-阵挛性发作（tonic-clonic seizures）。
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另一方面，肌阵挛性发作（myoclonic seizures）以不规则、短暂、快速的肌肉或四肢抽动为特征。肌阵挛性运动有时难以与阵挛性运动区分，但肌阵挛性抽动更不规则且更快速，有时被形容为闪电般的快速运动。此外，这种类型的癫痫发作可能是由于心脏骤停后的缺氧性脑损伤或缺血性脑损伤引起的。结合这些发现，可以诊断为肌阵挛性发作。![]()
这里有一个高收益知识点！青少年肌阵挛性癫痫是青少年中最常见的癫痫类型之一。患者通常发育正常，癫痫发作通常发生在早晨或睡眠不足时。例如，在为期末考试复习时。这种类型的癫痫发作具有光敏性，意味着患者在看到闪烁或频闪的光源时可能会出现发作。最后，脑电图（EEG）会显示3到5.5Hz的广泛性多棘波和波形放电。![]()
接下来看看失张力性发作（atonic seizures），其特点是非常短暂的意识丧失。患者会突然倒地，或头部会下垂。根据这一表现，可以诊断为失张力性发作。![]()
最后，让我们来看一下失神发作（absence seizures），这是一种非运动性癫痫发作。在这种情况下，病史会显示患者有短暂的无反应发作，表现为发呆或面无表情。
在发作期间，患者可能会出现一些重复的小范围局部运动，如眨眼或点头。记住，这些患者在发作后不会出现困惑期，意味着他们会立即恢复之前的活动。需要特别注意的是，在大多数患者中，可以通过过度通气来诱发这种类型的癫痫发作。这些症状高度提示典型的失神发作。
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下面讲解一个临床知识点！儿童失神性癫痫发生在发育正常的儿童中，并且在青少年时期具有较高的缓解率。这些癫痫发作常常被误认为是行为和注意力问题，因此可以进行脑电图（EEG）检查，显示3赫兹的广泛性棘波和波形复合体。儿童失神性癫痫的首选治疗药物是乙琥胺（ethosuximide）。![]()
一旦确定了癫痫发作的具体类型，下一步是评估癫痫活动的起始。你可以通过临床观察癫痫发作或通过进行脑电图（EEG）来完成这一评估。从临床角度看，你可能会看到全身抽搐性运动或没有局部运动的失神发作。同样，如果脑电图显示异常的双侧同时电活动，则可以诊断为全身性癫痫发作。所有全身性癫痫发作的患者都会有意识丧失。![]()
另一方面，如果你注意到局部运动或脑电图显示大脑的异常局部电活动，则可以诊断为局部癫痫发作。
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这里有一个临床知识点！对于所有类型的局部癫痫发作，你应该进行脑部影像学检查，以评估是否存在可能导致癫痫发作的结构性病变。然而，记住病史和癫痫发作的描述也能提示受影响的大脑部位。
例如，表现为抽搐逐渐蔓延到肢体的癫痫发作被称为“杰克逊行进”（Jacksonian march），这是因为癫痫活动通过额叶的运动皮层扩散。 ![]()
如果癫痫发作前出现似曾相识的感觉、恐惧或焦虑、异常气味或自动行为，这通常提示是颞叶癫痫发作。这种类型的癫痫发作可能是由内侧颞叶硬化（mesial temporal lobe sclerosis），或简单的海马硬化（hippocampal sclerosis）引起的，这种病变会导致海马区的疤痕和神经丧失，从而影响神经元回路。
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最后，视觉幻觉或看到闪烁的光点提示是枕叶癫痫发作。 有时，癫痫发作可能从局部开始，并迅速扩散，影响整个大脑，导致全身性癫痫发作。这种癫痫发作称为局部到双侧强直-阵挛性发作（focal to bilateral tonic-clonic seizures）。在这种情况下，临床上很难确定癫痫发作的类型，因此需要仔细评估脑电图（EEG）结果，EEG将显示从局部开始然后变得弥漫的异常电活动。局部性和全身性癫痫综合征的一些例子包括德拉维综合征（Dravet syndrome）和伦诺克斯-加斯托综合征（Lennox-Gastaut syndrome）。德拉维综合征通常在婴儿期早期出现，通常开始为影响身体一半的阵挛性癫痫发作，随后发展为其他类型的癫痫发作。另一方面，伦诺克斯-加斯托综合征通常在儿童期早期出现，包含多种癫痫发作类型，特别是强直性癫痫发作。这两种综合征都属于药物难治性，并且与智力障碍相关。![]()
一旦诊断为局部癫痫发作，下一步是评估发作期间是否存在意识障碍。这可以表现为轻度的困惑或意识丧失。如果没有意识障碍，可以诊断为局部意识清醒癫痫发作（focal aware seizures）。然而，如果发现存在意识障碍，则诊断为局部意识障碍性癫痫发作（focal impaired awareness seizures）。最后一个重要的知识点！癫痫的治疗主要包括抗癫痫药物。首先是丙戊酸（valproic acid），这是一种广谱药物，用于治疗全身性和局部癫痫发作。然而，它可能引起胰腺炎和血小板减少症。另一个重要的副作用是神经管缺陷，因此在育龄期的女性患者中应避免使用。左乙拉西坦（Levetiracetam）是另一种用于治疗全身性和局部癫痫的药物，但它可能引发或加重情绪障碍，如抑郁症，并引起易怒和攻击性行为。另一种用于治疗全身性和局部癫痫发作的药物是托吡酯（Topiramate），但它也与一些不良反应相关，如出生缺陷（如唇裂或腭裂）、肾结石、体重减轻，甚至青光眼。![]()
对于局部癫痫发作，常用的药物包括卡马西平（Carbamazepine），它可能引起低钠血症和严重的皮肤反应，如史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens-Johnson Syndrome）或中毒性表皮坏死（toxic epidermal necrolysis）；以及苯妥英（Phenytoin），它可能引起肝毒性和骨质疏松。![]()
如果癫痫发作对药物治疗无效，可以考虑进行手术切除治疗，例如切除由硬化等结构性病变引起的病变；或者植入迷走神经刺激器（vagus nerve stimulator），其通过迷走神经向大脑发送电信号，改变大脑的电活动和神经递质水平，从而帮助控制癫痫发作。![]()
往期回顾：
医学3D动画——人体颅脑解剖
人体解剖学基础——脑部血液供应
人体解剖学基础——大脑皮层（上）
人体解剖学基础——大脑皮层（下）
以上图片内容来源：Osmosis.org
原文链接🔗：
https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_epilepsy:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/emergency-medicine/focused-chief-complaint/altered-mental-status/approach-to-disease
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