【PPT1】每个行业都有它的基本功课，相声讲究的是说学逗唱，厨师讲究的是煎炒烹炸，京剧演员讲究的是唱念做打，古代士子讲究的是琴棋书画，而兽医讲究的是望闻问切。
【PPT2】望闻问切是中医或中兽医的说法，现代兽医临床诊断早已由古代“四诊”演化为如今的“六诊”，即视诊、听诊、嗅诊、问诊、触诊和叩诊，其中视诊就是“四诊”中的望诊，听诊和嗅诊就是“四诊”中的闻诊，问诊还是问诊，而触诊和叩诊就是“四诊”中的切诊。“四诊”也好，“六诊”也罢，都是临床诊断的基本方法，都是建立准确诊断先决条件。
【PPT3】本讲将逐一介绍问诊、视诊、触诊、听诊、叩诊和嗅诊。
【PPT4】动物就诊之前，最了解动物病情的不是兽医，而是畜主或饲养员。问诊的目的就是要弄清疾病的发生、发展过程，以获取更多的资料，来判断疾病的性质。问诊是疾病诊疗中极其重要的环节，能否获得有用的病例资料，全在于问诊的技巧。医生的问诊对象多半是患者本人，而兽医的问诊对象全部是畜主（或饲养员）。问诊主要包括三方面的内容，分别是现病史、既往史和饲养管理情况，这个将在后面做详细介绍。问诊实质上是一种沟通，其目的主要有三：第一，问诊可收集其他诊断方法无法取得的病情资料。兽医看到动物只是片刻，想以一睥之资料推测全部之病情，难免会产生盲人摸象的错误。第二，问诊对其他诊断方法具有指导意义。曾经见到一个病例，是一只两三个月大的小泰迪，主人抱在怀里，说狗在来之前一直在抽搐。抽搐让我首先想到了犬瘟热，于是进行了犬瘟热抗原检测。因此说问诊对于进一步的检查具有指导意义。第三，问诊有利于兽医与畜主建立良好的信任关系。与畜主沟通顺畅，是建立诊断的关键。畜主不配合，再好的医术再好的医疗条件都是枉然。刚才提到的那只小泰迪，犬瘟热抗原检测阴性，排除了犬瘟热。临床检查看不出任何问题，只能进一步问诊。由于良好的沟通，最后得知主人每天饲喂两次，每次只喂三四颗狗粮。泰迪虽小，一次三四颗狗粮似乎连基本能量也满足不了，更不用说其他营养物质了。因此，高度怀疑该犬是低血糖引发了抽搐。于是，我让学生给小泰迪灌服了20毫升高渗葡萄糖，结果不到10分钟下地走了。问诊是一件奇妙的事情，很多疾病的诊断不是检查出来的，而是问出来的。当然，问诊也是检查方法的一种，只不过只需要动动嘴就可以了，但是这种动嘴却隐藏着很深的玄机。
【PPT5】“问诊”虽然突出一个“问”字，但更重要的是倾听，并在倾听的过程中迅速捕捉有用的诊断信息。问诊大体上分为四部分，首先是主诉。主诉是畜主的自我表达，介绍动物的异常情况，以及异常的发生过程。这个过程，通常由畜主自由阐述，兽医可适当引导，但不做过多干涉。主诉结束后，兽医大致掌握一些基本情况，可根据自己的怀疑进行有目的询问。询问方式多种多样，不拘一格，但始终围绕着三大问题进行，即现病史、既往史和饲养管理情况。现病史是指动物现在所患疾病的全部经过，即发现疾病的可能原因，疾病发生、发展、诊断和治疗的过程。现病史强调现在正在发生的疾病过程，有可能是一个小时前，也可能是一天前、十天前，甚至一个月前、一年前。发病的长短不是区别现病史与既往史的依据，只要是和正在发生的疾病相关联的、中间没有中断的病史都是现病史。而既往史是指患病动物以前的健康状况、过去曾患过的各种疾病、外科手术史、过敏史、家族史等，特别是与患病动物现患病有密切关系的疾病。既往史说穿了就是现患病之前的病史，中间隔着一个或几个健康状态。我们日常生活中经常说：“老毛病又犯了。”“老毛病”说的就是既往史，“又犯了”则讲的是现病史。调查既往史就是怀疑是不是“老毛病又犯了”，以便缩小诊查范围。饲养管理情况也是问诊的重要内容，因为在集约化养殖普遍盛行的今天，很多疾病都是“养”出来的。管理科学、规范则病少，管理混乱、无序则病多。问诊虽有三方面的内容，但不是逐一去问，而是应该相互穿插，有取有舍地去问。问无定法，以掌握核心病史资料为最终目的。
【PPT6】下面重点介绍一下现病史和饲养管理情况的问诊内容，先来看现病史。第一，要问发病的时间和地点。不同的发病时间、不同的发病地点，所发生的疾病可能不尽相同，因此对诊断来说有重要的参考价值。例如牛早晨于水草丰茂之地放牧，突然倒地抽搐，可能是患有青草搐搦，一种缺镁引发抽搐的疾病。同样是一头牛，在产仔之后躺卧不起，头颈呈“S”状，可能患的是产后搐搦，也称产后瘫痪或子痫。再例如在山花烂漫的春季，却有动物打喷嚏、流鼻液。一把鼻涕一把泪与“她在丛中笑”的诗词意境完全相反，可能是花粉过敏。第二，要问疾病的表现。所谓疾病的表现，就是我们前面讲过的症状。动物有没有咳嗽、有没有呕吐、有没有腹泻、有没有排尿困难、有没有食欲废绝，有没有嗜睡等，都要搞清楚。症状是推断疾病重要线索，不能错过。临床上，只要幼犬来就诊，我们就得问有无呕吐、有无腹泻、有无便血，因为这些是怀疑犬患细小病毒病的重要依据。第三，要问疾病的经过。疾病的经过是一种动态信息，比单一的症状信息更具有诊断意义。动物前来就诊，一定要问清楚疾病发生的整个过程：治疗过没有，治疗用得什么药，治疗后病情是减轻了还是加重了等等。例如有一幼犬腹泻，前一个诊所使用了诺氟沙星，就是我们通常所说的氟哌酸，无效，转到你的动物医院就诊。你不问青红皂白，又给幼犬注射了恩诺沙星，最后发现腹泻是止住了，却从此站不起来了。诺氟沙星与恩诺沙星同属于氟喹诺酮类药物，重复或大剂量使用会导致幼龄动物软骨发育不良。动物来之前是个“聋子”，最后让你给治成一个“哑子”，这就是没有问清疾病经过的后果。第四，要问疾病可能的原因。畜主提供的疾病原因，是兽医重要的参考依据。例如畜主说老鼠药中毒了，可能真是老鼠药中毒；例如畜主说食管被骨头卡住了，可能真的被骨头卡住了。畜主提供的可能原因，不能忽视，但不能全信，因为畜主毕竟不是兽医，很多情况下他们只是凭着感觉猜测，我们不能被误导。例如犬细小病毒病是由犬细小病毒这种病原引起的，不可能是其他原因，但畜主却能够提供千奇百怪的原因，例如吃了生鸡蛋、吃了板栗、吃了鸭骨头、吃了剩菜剩饭、洗了个凉水澡、例如遭到太阳暴晒等。如果说这些是原因的话，充其量属于诱因，距离疾病的真相还有较为遥远的距离。曾经有一条老狗，十几岁了，病病殃殃，数天不吃不喝，前来就诊。主诉该犬吃下了鱼钩，于是我们拍了好几张X线片，却未发现任何鱼钩的影子。鱼钩属于金属密度，在X线下是无所遁形的，但畜主不信，非让我们割开动物肚子，在胃肠里找一找。结果鱼钩没找到，反而找到一条一米多长的绦虫和一个足球大小的脾脏肿瘤。畜主提供的信息，可能是诊断线索，也可能是误导信息，需要我们理性判断。第五，要问畜群的情况。最近是否引进新动物，附近养殖场是否有类似疾病，不同类的动物是否发病等。很多疾病属于群发病，如口蹄疫、非洲猪瘟、小反刍兽疫、禽流感等。一旦周边有类似疾病流行，我们首先要确定的是就诊动物所患疾病是否与周边流行的疾病一致。同一种群中也要确定是单发病还是群发病，因为这是决定诊断方向的问题，不容忽视。现病史的问诊再详细、再琐碎都不为过。再来看饲养管理的具体问诊内容。第一，要问日粮的组成及品质。饲料的单一或品质不良，最容易发生维生素缺乏症或微量元素缺乏症。前几天，有一畜主给我发了条彩信，并打了电话。说他家马犬的眼睛、鼻子异常干燥，眼周围充满干性分泌物。我的第一反应是犬瘟热。但畜主说犬瘟热检测过了，阴性。说实在的我也没见过这种疾病，一边在心里飞快地猜测着各种可能，一边例行公事地问道：“狗每天喂什么？”畜主说喂包谷面。包谷面，这是典型的饲料单一，再结合干眼的临床症状，我怀疑这只狗患的是维生素A缺乏导致的干眼病。因此，我对畜主说你给狗喂点鱼肝油吧，动物肝脏和蛋黄也行，实在不行买点胡萝卜剁吧剁吧拌到包谷面里一起喂。鱼肝油、肝脏、蛋黄和胡萝卜都是富含维生素A的食物。另外，突然变换饲料会使动物产生应激而发病，饲料发霉会导致霉菌毒素中毒病，这些都是要仔细问诊的。第二，畜舍的卫生条件和环境条件。畜舍的光照不足，就可能造成维生素D缺乏，维生素D缺乏就可能引发佝偻病。养殖场周围存在工业污染，就可能导致重金属中毒，这些都是需要考虑的因素。当年，日本发生的“水俣病”，就是附近化肥厂致海水污染造成的有机汞中毒。第三，要问使役及生产性能。若动物过度使役，或饱食逸居，就会成为多种疾病的诱因。此外，奶牛产奶量下降、蛋鸡产蛋量下降以及动物流产、屡配不孕等都是异常表现，对疾病的诊断有实际意义。最后再次强调一下，很多疾病是问出来的，而不是检查出来的。
【PPT7】前面说过问诊是有方法和技巧的，那么问诊究竟有哪些方法和技巧呢？总的来说，分为基本方法和技巧以及特殊方法和技巧。先来看基本方法和技巧。第一，创造宽松和谐的问诊环境。兽医终归是一种服务行业，精湛的医术必须搭配良好的服务态度，否则不但有碍于诊断的准确性，而且不利于经营。第二，尽可能地让畜主充分表达。宽松和谐的问诊环境，有利于畜主的充分表达；畜主充分表达了，兽医才能获得更多的病史资料。如果不是遇到那种漫天胡侃，不着边际的畜主，尽量不打断其表达，而且在其“卡壳”时还可给予适当的提醒和引导。第三，追溯早期症状出现的最具体时间，以及疾病演变的准确过程。病史资料一定要追溯到源头，这样才能更有利于诊断。知晓源头，再了解疾病的发展过程，诊断就会更加准确。第四，在问诊两个项目之间使用过渡语言。如果话题转化得太快，会让畜主产生误会，认为兽医东一榔头西一棒子，天上一脚地下一脚，是个不找边际的人。第五，根据不同情况采用不同类型的提问。如果畜主听不懂专业术语，就采用通俗的问法。例如你问畜主：“最近有里急后重的症状吗？”什么是里急后重？主人一脸茫然。这时你就可以换种问法：“是不是经常看见动物想排便，最后却什么也没拉出来？”第六，问诊时注意系统性、必要性和目的性。问诊时，兽医要有心理预判，有目的地问，拣必要的问，虽然看似杂乱，实则自有体系。
【PPT8】接下来我们来看特殊情况下的问诊技巧。第一，畜主缄默与忧伤。这时候我们不要急于问诊，而应该耐心等待，等畜主情绪平稳后再开始问诊。问诊时，要保持严肃、降低语速，以免引起畜主的误解与不快。第二，畜主焦虑与抑郁。这时应好言宽慰，但不能脑子一热就拍胸脯担保一定能治好。疾病这东西瞬息万变，什么意外情况都可能出现，在任何时候都不能保证有100%的把握。一旦信誓旦旦出言担保，最后将“后患无穷”。第三，畜主话多与唠叨。任何时候遇上话痨的人都不是一件愉快的事，更何况是诊疗时。一旦遇到，也只能正确面对，利用一切机会巧妙地打断他的话头，让其回归到诊疗的主题上来。第四，畜主愤怒与敌视。面对这样的畜主，一方面要理解他的情绪，一方面也不能过分纵容，做到不卑不亢。也就是说既要保持救死扶伤的仁心，又要保持兽医的尊严。第五，患病动物多种症状并存。要把握实质，抓住关键，先就危及生命的问题与畜主进行沟通，次要的留待以后慢慢与主人沟通，但要埋下伏笔，不然就会将自己陷入“奸商”的境地。第六，畜主文化程度低下和语言障碍。要用更通俗、更简洁的语言与之沟通，而且要反复确认。第七，畜主是残疾人。问诊时，语言先自斟酌，后出口，一定要注意避讳。第八，畜主是老年人。要语句简单，语言通俗，语速缓慢，内容重复，多些耐心。第九，畜主是未成年人。初步了解情况后，要设法与其家长进行沟通，以避免以后出现不必要的争端。总的来说，特殊情况要特殊对待，这不是一时半会儿就能讲得清楚、学得会的，需要在实践中不断历练，才能得心应手，运用自如。
【PPT9】问诊还有许多注意事项需要了解。第一，与畜主建立良好的关系。兽医与畜主之间应相互信任，因为救治动物的目标是一致的。兽医要和蔼、有礼貌，与畜主既不能走得太近，也不能离得太远，要保持一个合适的度。再者，不能因为建立了良好关系，就忽略了诊断文书的签订。不论与畜主的关系如何，一切诊疗都得按章程办理。第二，通俗易懂。问诊要与当地的语言习惯结合起来，例如在新疆洋葱要说皮牙子，蜱要叫草鳖子，否则就有问诊双方格格不入的可能。第三，避免诱问和逼问。问诊和刑讯有相通之处，不能给畜主下套，更不能逼迫畜主说一些虚假、夸张和无中生有的东西。否则，兽医即便得到了预期的诊断结果，也与真实情况相去甚远。第四，避免重复提问。问诊中反复确认是必需的，但过度地重复提问，会引起畜主的反感。第五，甄别问诊内容的真实性。前面也讲过，畜主提供的病史不能不信，但也不能全信。过分爱护动物的主人，容易言过其实；对动物漠不关心的主人，往往一问三不知；而一些为逃避责任或故意给兽医挖坑的人，常常提供虚假病史，使兽医的诊断“误入歧途”。第五，验证与补充。问诊过程中应及时小结，这样既有利于记录，又有利于确认。第六，重症患病动物的问诊。兽医要亲切、真诚、客观，既不放大病情以便日后推卸责任，也不隐瞒病情以求安慰畜主。第七，非本院资料。对于转诊病例，其提供的检查报告，仅供参考。如有疑点，需重新检测。我遇到过多次，在其他地方检测为犬瘟热或细小病毒病，经再次检测根本没病，仅服一次药就可痊愈。第八，保密。动物的病史资料要妥善保存，避免泄露，尤其是畜主的一些必要信息。问诊是一种专业人士同非专业人士之间的沟通方式，总的原则是让环境变得和谐，让专业变得通俗，让对话变得平等，让信息变得透明。
