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Mohs显微描记手术在原位黑色素瘤和侵袭性黑色素瘤外科治疗中的应用：疗效与争议的临床回顾
NCCN指南认为莫氏显微描记手术(MMS)和其他完整的周缘深部和周边边缘评估技术适用于大或边界不清的原位黑色素瘤(MIS)、恶性雀斑样痣(LM)和雀斑样痣亚型的浅侵袭性黑色素瘤1。最近的证据表明，与广泛局部切除(WLE)相比，MMS治疗MIS和任何深度的侵袭性黑色素瘤(IM)的长期临床结局都有所改善或相当2。然而，MMS 在黑色素瘤中的使用率仍然很低且存在争议。
此文献通过详细的数据、系统回顾和临床研究，全面评估了MMS在MIS和IM治疗中的效果和争议，并为临床决策提供了有价值的建议。
相比于WLE，MMS的优势？
与WLE相比，MMS具有多项优势：MMS可以提供完整的边缘评估，确保肿瘤完全切除；MMS可以实现同日切除与缝合，减少患者不便；MMS可以保留关键解剖部位的健康组织。
MMS可以安全有效地治疗皮肤黑色素瘤吗？
多项研究表明MMS可以安全有效地治疗MIS和IM，MMS治疗皮肤黑色素瘤的局部复发率(LRR)较低，但长期生存结果，包括特异性生存期(MSS)和总生存期(OS)与WLE相似。最近的研究显示MMS也可以安全有效地用于所有深度的IM，尤其是头部和颈部2。
MMS是否可以用于治疗躯干和四肢的IM和MIS？
对躯干和肢体数据的系统评价显示，相对于WLE，MMS治疗患者的5年LRR、MSS或OS没有差异3。躯干和四肢MIS的治疗与 MMS和WLE的5年 LRR、MSS和OS相似4。
MMS能否在治疗局部复发性黑色素瘤方面提供益处？
有研究表明，具有IHC的MMS 对原发性肿瘤实现了足够的清除，但仅清除了86.4%的复发性MIS病例，需要更大的切缘才能清除复发性MIS5。鉴于这些研究和使用MMS的已知益处，应考虑将MMS作为局部复发性黑色素瘤的一线治疗。
MMS联合IHC是否对皮肤黑色素瘤的治疗有益？
研究显示，与不使用IHC相比，使用IHC的MMS降低了LRR6。IHC的使用提高了MMS在检测肿瘤和实现无瘤手术边缘方面的准确性。但冰冻切片上IHC的应用仍有很多障碍。
MIS和IM的MMS治疗是否具有成本效益优势？
MMS的治疗成本和资源需求高于WLE，可能限制其在黑色素瘤治疗中的广泛应用。但对于复发风险高或需要复杂重建的病例，MMS可能具有成本效益优势，需要进一步研究。
前哨淋巴结活检(SLNB)与MMS治疗黑色素瘤协调的风险和挑战是什么？
有研究显示MMS治疗的IM患者比WLE治疗的患者更难接受 SLNB。MMS与SLNB的协调存在挑战，对于符合SLNB条件的IM病例，应在MMS治疗前进行讨论2。
本临床综述的结论是什么，它如何影响临床决策？
MMS为皮肤黑色素瘤提供了一种有效、安全且基于价值的治疗方法，特别是对于切缘阳性和肿瘤复发风险高的肿瘤。MMS治疗黑色素瘤的治疗决策应考虑亚临床肿瘤扩散的风险、局部复发、患者死亡率、综合医疗保健费用以及SLNB的协调(如果符合条件)。头颈部区域以外的肿瘤具有足够的组织储备，最好保留使用WLE治疗。对于符合条件的IM病例，建议进行SLNB的多学科协调2。
参考文献：
1.Melanoma: Cutaneous. National Comprehensive Cancer Network; 2023.
2.Shah P, Trepanowski N, Grant-Kels JM, LeBoeuf M. Mohs micrographic surgery in the surgical treatment paradigm of melanoma in situ and invasive melanoma: A clinical review of treatment efficacy and ongoing controversies. J Am Acad Dermatol. 2024 Sep;91(3):499-507.
3.Bednar ED, Zon M, Abu-Hilal M. Morbidity and mortality of .melanoma on the trunk and extremities treated with Mohs surgery versus wide excision: a systematic review. Dermatol Surg. 2022;48(1):1-6.
4.Daniel VT, Crawford A, Kiefe CI, Mahmoud BH. Recurrence and mortality of melanoma in situ of the trunk or extremities: a surveillance, epidemiology, and end results analysis. Dermatol Surg. 2021;47(1):1-5.
5.Ellison PM, Zitelli JA, Brodland DG. Mohs micrographic surgery for melanoma: a prospective multicenter study. J Am Acad Dermatol. 2019;81(3):767-774.
6.O’Hern K, Crum OM, Demer AM, Brewer JD. Intraoperative immunohistochemistry during Mohs micrographic surgery and staged excision decreases local recurrence rates for invasive cutaneous melanoma: a systematic review and meta-analysis. Dermatol Surg. 2024.
作者简介
李晓娜
住院医师
毕业于西安交通大学皮肤病与性病学专业，陕西省烧伤整形与慢创治疗专业委员会委员、陕西省麻风防治与皮肤健康协会皮肤外科与毛发美容专业委员会委员
专业方向：皮肤恶性肿瘤内外科联合治疗、白癜风外科治疗、自身炎症性疾病的诊疗等。
人生如书，阅读阅美。
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供稿 | 李晓娜
编辑＆排版 | 员宝宝
