糖仁健康团队不定期推出《中国胰岛素泵治疗指南(2021)版》连载的科普，以期让大家科学合理认识胰岛素泵，本文主要按照指南目录第八章展开：血糖控制目标、胰岛素剂量设定与调整。
由于篇幅过长，第八章将分为上下两篇，本文（上）主要涵盖：血糖控制目标、胰岛素的选择、胰岛素初始剂量设定(根据体重和现有注射胰岛素剂量两个原则)。
第八章 血糖控制目标、胰岛素剂量设定与调整（上）
01
血糖控制目标
1．不同糖尿病人群的血糖控制推荐目标
参考新近国内外糖尿病相关指南，T1DM、T2DM和妊娠期糖尿病患者一般情况下的血糖控制目标见表1,表2,表3。
CSII治疗结合先进的CGM技术和血糖评估新指标，为患者实现更为严格的血糖达标奠定了基础，因此，2018国际青少年糖尿病联盟和2021美国糖尿病学会指南一致推荐儿童青少年T1DM患者的HbA1C目标为<7.0%。
表1
表2
表3
对非急危重症住院患者短期胰岛素强化治疗时血糖分层管理目标参考《中国住院患者血糖管理专家共识》(表4)。围手术期患者的血糖控制目标参考《中国围手术期血糖管理指南》(表5)。
同时强调，应根据患者的年龄、病程、健康状态、低血糖风险、药物不良反应风险等因素进行个体化目标设定，并且结合病情变化及时调整血糖控制目标，以维持风险与获益的最佳平衡。
表4
◆ CSII治疗的糖尿病患者血糖控制目标设定需要个体化，以维持最佳获益风险比。(A)
◆ CSII治疗推荐选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵使用适应证的短效胰岛素；中效、长效、预混胰岛素不能用于CSII治疗。(A)
◆ CSII治疗初始每日胰岛素总量设定，应充分考虑患者CSII治疗前的降糖方案、基线血糖水平、胰岛素敏感性、低血糖风险等情况。(C)
◆基础输注量的设定应结合我国碳水化合物摄入比例高、餐后血糖升高明显的特点，推荐成人：每日胰岛素总量(total daily dose, TDD)×(40%～50%)，青少年：TDD×(30%～40%)，儿童：TDD×(20%～40%)。(B)
◆餐前大剂量的设定应根据患者的饮食成分，特别是碳水化合物含量以及血糖情况个性化设定。(C)
◆胰岛素剂量的调整主要根据三餐前后、睡前、夜间血糖数值进行比较，并结合血糖波动情况和摄入碳水化合物量进行计算，以获得比较精准的胰岛素剂量。(C)
要点提示
2．不同糖尿病人群的葡萄糖目标范围内时间推荐目标
CGM技术与胰岛素泵相结合可以帮助患者实现血糖的精细化管理。CGM图谱中，葡萄糖目标范围内时间(time in range, TIR)、高于目标时间(time above range, TAR)以及低于目标时间(time below range, TBR)可以提供HbA1C之外的血糖管理信息。
TIR国际共识中对上述指标的推荐目标见表6。TIR目标同样强调个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
表6
02
胰岛素的选择
CSII治疗可以选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵使用适应证的短效胰岛素(表7)，常规浓度为U-100(100 U/mL)；特殊情况可使用浓度为U-40(40 U/mL)的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。
常规短效胰岛素应用在泵中较速效胰岛素类似物可能轻度增加管道堵塞风险，建议谨慎使用(详见药品说明书)。中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。
表7
03
胰岛素初始剂量设定
（体重、现有注射胰岛素剂量）
应先设置胰岛素泵治疗患者的胰岛素总量，再进行基础率及三餐前大剂量的分配。在胰岛素泵治疗前已接受胰岛素治疗的患者可参考既往方案进行设定；如既往无方案可供参考，每日胰岛素剂量计算应根据患者糖尿病分型、体重以及临床实际情况确定。
1．TDD（每日总剂量）的设定
(1)未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素初始剂量的计算
T1DM：TDD(U)＝体重(kg)×(0.4～0.5)
临床医生应当根据具体情况评估结果设定剂量计算系数。如患者基线血糖水平较高、胰岛素抵抗较突出(如腹型肥胖、高脂血症、高胰岛素血症、妊娠等)，应该设定更高的计算系数；反之，如患者胰岛素敏感性高或低血糖风险高，计算系数的设定宜更保守。
(2)胰岛素泵治疗前曾使用胰岛素治疗的患者
对于胰岛素泵治疗前接受每日多次胰岛素注射(≥2次)治疗的患者，TDD可根据既往的胰岛素方案估算。因胰岛素泵治疗时的胰岛素用量较一天多次胰岛素注射方式的低，可根据患者的实际情况适当下调TDD，具体参见表8。另外，如患者既往仅使用基础胰岛素治疗，可以将原基础胰岛素用量设置为基础胰岛素输注量。
表8
(3)药物洗脱期
降糖药物间作用的叠加可增加低血糖发生的风险。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前12～24 h输注相当于计算剂量50%～75%的基础胰岛素。
2．每日胰岛素输注量的剂量分配
(1)基础输注量和基础输注率的设定
基础输注量用于维持机体基础状态下的血糖稳态。基础输注率指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，以U/h表示。既往根据正常人胰腺基础状态下和餐时胰岛素分泌量大致相等的特性，将50%的TDD分配为基础输注量。
然而，多个关于中国和东亚人群的研究提示，基础率总量多在40%的TDD左右，这与国外的研究和指南推荐有所不同。可能与我国碳水化合物摄入比例高、餐后血糖升高明显的特性有关。东亚人群儿童和青少年T1DM患者中基础率比例更低达约30%。
综合现有的证据，本指南建议按照下列原则进行基础输注量占总剂量比例设置：
成人 TDD×(40%～50%)
青少年 TDD×(30%～40%)
儿童 TDD×(20%～40%)
基础输注率的时间段应根据患者的胰岛功能状态、血糖波动情况以及生活状况来设置。
在T1DM以及胰岛功能差、血糖波动大的T2DM患者中，可设置为3～6个时间段，清晨以及傍晚常需要较高的基础率以应对"黎明现象"和睡前高血糖(也称之为"黄昏现象")，而夜间和凌晨基础率则较低，T1DM常需采用更多分段。在胰岛素泵上设定基础率的方法如下：
● 1段法 全天各时段的胰岛素输注量都是相同的，即每小时输注量＝全天胰岛素总量÷24。
● 2段法 采用短效胰岛素时，在凌晨1：00～3：00直至上午9：00～11：00增加基础率，11：00后恢复到原来的基础率；如采用速效胰岛素，则应在凌晨2：00～4：00直至上午10：00～12：00这段时间增加基础率，12：00后恢复原有基础率，用以抵抗黎明现象。另外对部分易发生夜间低血糖的患者可将睡前2 h至入睡后3～4 h的基础率降低，而其他时间恢复正常基础率。
● 3段法 对于既有凌晨高血糖又有夜间低血糖的患者，结合(2)中的两种方式则可避免血糖较大的波动。
● 6段法 全天胰岛素总量÷24得到常数β，则0：00～3：00基础率为0.6β，3：00～9：00基础率为1.2β，9：00～12：00基础率为β，12：00～16：00基础率为β±0.1，16：00～20：00基础率为1.1β，20：00～24：00基础率为0.8β。
● 24段法 人体生理状态下基础胰岛素并不是以一个不变的速率分泌的，而是一天中有2个峰值与2个谷值，第1个高峰在凌晨4：00～6：00，第2个峰值在下午15：00～18：00，而一天中基础分泌的2个谷值分别在23：00～2：00和8：00～14：00。
(2)餐前大剂量的设定
餐前大剂量指在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。将TDD扣除基础胰岛素后的总量即为餐前输注总量，可按照三餐1/3、1/3、1/3进行初始分配。然后逐步调整为最佳比例，即根据具体每餐饮食成分，特别是碳水化合物含量、运动量以及血糖情况个性化设定三餐的比例。
有大剂量向导功能的胰岛素泵，还可以根据需要设定碳水化合物系数、胰岛素敏感系数、目标血糖范围及活性胰岛素代谢时间等，然后在每餐前根据当前血糖值和摄入碳水化合物量进行自动计算，获得精准的所需大剂量。
糖仁说
住院短期强化治疗胰岛素泵的应用、院外长期血糖优化管理。
