糖仁健康团队不定期推出《中国胰岛素泵治疗指南(2021)版》连载的科普，以期让大家科学合理认识胰岛素泵，本文主要按照指南目录第八章展开：血糖控制目标、胰岛素剂量设定与调整。

由于篇幅过长，第八章将分为上下两篇，本文（下）主要涵盖：住院短期强化治疗胰岛素泵的应用、院外长期血糖优化管理。

第八章 

血糖控制目标、胰岛素剂量设定与调整（下）

1．胰岛素剂量的调整

(1)基础输注率的调整

基础输注率分为夜间基础率和日间基础率。

夜间基础率：指睡前到第二天进餐前的基础率，一般分为上半夜和下半夜进行设定，上半夜胰岛素的基础率较小，注意避免出现低血糖，尤其是凌晨2：00～3：00的低血糖。下半夜应该注意晨起升糖激素分泌导致的高血糖情况，也就是"黎明现象"。因此，夜间基础率的调整应该结合昼夜的血糖基线波动。

日间基础率(非空腹原则)是控制两餐间餐前血糖的基础胰岛素率，指依据早餐前vs午餐前，午餐前vs晚餐前，晚餐前vs睡前的血糖数值进行比较调整。正常情况下餐后2 h血糖较餐前血糖升高1.7～3.3 mmol/L。

基础率调整原则：正常情况下，每餐前血糖与前一餐餐后2 h血糖相比改变不超过1.7 mmol/L。如变化>1.7 mmol/L，在变化前1～2 h调整10%～20%基础率。若血糖降至3.9 mmol/L以下，需要进餐，并减少次日该低血糖时间段前1～2 h基础率的10%～30%。基础血糖波动较大者可以适当增加剂量调整的比例。

(2)餐时胰岛素的调整

如果餐后2 h血糖较餐前血糖升高3.3 mmol/L，考虑增加餐时胰岛素剂量10%～20%(通常为1～4 U)，或降低碳水化合物系数10%～20%。如果餐后2 h血糖升高不足1.7 mmol/L甚至低于餐前血糖，考虑减少餐时胰岛素剂量10%～20%，增加碳水化合物系数10%～20%。

对于血糖波动较大的T1DM和部分T2DM患者来说，由于患者饮食加餐、运动、疾病、应激等情况较复杂，因此，还需进行补充大剂量、校正大剂量的计算。

(3)补充大剂量

补充大剂量指正餐外临时加餐前所追加的一次大剂量胰岛素输注，主要根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数进行计算。补充大剂量(U)＝食物的碳水化合物总量/碳水化合物系数(补充大剂量计算方法见附录2)。

(4)校正大剂量

校正大剂量用于纠正当前高于目标值的血糖时所需补充的胰岛素量。校正大剂量通过实测与目标血糖之差以及胰岛素敏感系数计算：校正大剂量＝(实测血糖-目标血糖)/胰岛素敏感系数。胰岛素敏感系数为该患者每1单位胰岛素能降低的血糖(mmol/L)值(校正大剂量的计算方法见附录3)。

为了方便患者在某些特殊情况下实现个体化和精准化血糖管理，部分胰岛素泵除了具备上述基础功能之外，还具有临时基础率、方波和双波大剂量以及大剂量向导功能(附录4)。

2．传感器增强型胰岛素泵的调整原则

SAP将CGM与胰岛素泵整合为一体，提高了血糖管理的效率。对实时葡萄糖监测数据进行解读时，需要结合目前患者的治疗方案进行。结合CGM结果，可以进行短期和长期胰岛素剂量的调整。

短期调整的目的是为了短时间内纠正高、低血糖，将血糖控制到目标范围。餐前或餐后2～3 h内实时血糖监测数据的变化可以用于指导短期胰岛素剂量调整。短时间血糖快速波动的数据需要分析具体原因，不能盲目调整胰岛素用量。长期胰岛素剂量调整需要在生活方式干预的基础上总结日间和日内血糖波动的规律进行调整。

调整胰岛素剂量后患者血糖水平仍持续升高或持续超过设置上限，则需要检查泵或管路是否损坏及患者是否存在酮症酸中毒，并及时对应处理。

3．院外胰岛素治疗方案的转换

经院内短期应用胰岛素泵治疗后，出院前可结合患者的血糖控制目标、β细胞功能及治疗意愿等情况，更换个体化的院外治疗方案。

在以避免发生低血糖为前提条件下，更改的原则如下：

①对于住院期间血糖控制目标严格(空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖<7.8 mmol/L)、高糖诱因解除、有临床缓解趋势的患者，可以考虑将出院前胰岛素泵治疗时TDD减少10%作为出院后胰岛素治疗剂量，并根据血糖监测结果逐步调整治疗方案；部分β细胞功能较好的患者可仅给予生活方式干预。

②对于入院前使用口服降糖药或已经接受胰岛素治疗但原方案不能维持降糖疗效、住院期间血糖控制目标一般(空腹血糖<7.8 mmol/L、餐后2 h血糖<10.0 mmol/L)、胰岛素敏感性部分恢复的患者，大多需要继续胰岛素治疗，并根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。

(1)转换为3次餐时胰岛素加1次基础胰岛素方案

考虑将胰岛素泵治疗时的TDD增加10%。可直接将当餐的餐前大剂量(增加10%)作为更改后的餐前皮下注射剂量，将胰岛素泵的基础胰岛素输注量(增加10%)改为长效胰岛素剂量。

(2)转换为常规胰岛素加1次睡前中效胰岛素方案

早餐前皮下注射胰岛素剂量＝(胰岛素泵早餐餐前大剂量+早餐前至午餐前的基础输注量总和)×110%；

午餐前皮下注射胰岛素剂量＝(胰岛素泵午餐餐前大剂量+午餐前至晚餐前的基础输注量总和)×110%；

晚餐前皮下注射胰岛素剂量＝(胰岛素泵晚餐餐前大剂量+晚餐前至睡前的基础输注量总和)×110%；

睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和。

(3)转换为每日2次预混胰岛素方案

早餐前注射剂量＝[胰岛素泵早餐前剂量+(6：00～18：00的基础率)+胰岛素泵午餐前量]；晚餐前剂量＝[胰岛素泵晚餐前剂量+(18：00～6：00基础率)]。依临床情况决定在此剂量基础上调整剂量。

(4)转换为基础胰岛素方案

将胰岛素泵的基础部分直接转为基础胰岛素剂量并增加10%。白天应根据具体情况，选择控制餐后血糖的口服药降糖方案。

4．特殊人群的胰岛素泵治疗

(1)妊娠高血糖患者

胰岛素泵可以安全、有效地用于妊娠期高血糖患者的治疗。孕期的激素改变导致胰岛素抵抗逐渐显著，胰岛素的需求量明显增加。妊娠期高血糖以餐后高血糖更为突出。

T1DM孕妇在妊娠晚期胰岛素需求量比非孕期升高50%～100%，且餐前大剂量占TDD的比例也有所升高，可达60%～75%。T1DM患者妊娠期起始胰岛素的推荐剂量见表9。

胰岛素调整的原则与非孕期相似。需要注意的是，随着妊娠相关的胰岛素抵抗的发展，碳水化合物系数和胰岛素敏感系数均逐渐下降，在进行校正大剂量和补充大剂量计算时应当充分考虑这些特点。

表9

(2)儿童青少年糖尿病患者

我国儿童青少年糖尿病多为T1DM，且自我管理能力差，在青春发育期往往胰岛素敏感性下降，基础胰岛素剂量占全天总剂量的比例往往较低。

国际儿童青少年糖尿病协会建议，儿童青少年T1DM在部分缓解期间，每日胰岛素总剂量通常<0.5 IU·kg-1·d-1；青春期前(部分缓解期外)为0.7～1.0 U·kg-1·d-1；青春期>1.0 U·kg-1·d-1，个别可达2.0 U·kg-1·d-1。

婴幼儿中胰岛素泵使用的经验和数据有限。T1DM和先天性糖尿病均可见于婴幼儿。有研究采用胰岛素泵对1岁以下的新生儿糖尿病和T1DM患儿进行治疗，发现两者胰岛素用量相近，约为0.7～0.8 U/kg；但T1DM患儿基础率(67%)所占比例较新生儿糖尿病更高(47%)。具体标准化方案仍有待进一步探索。

(3)老年糖尿病患者

老年糖尿病患者往往合并多种心脑血管并发症。低血糖可导致严重的后果，甚至威胁生命。因此，在老年患者中进行胰岛素泵治疗需特别注意安全性。建议HbA1C和TIR目标适当放宽，并减少初始胰岛素剂量，后续根据血糖控制情况进行胰岛素剂量调整。

老年患者普遍存在认知功能、学习能力和操作能力的不足。因此，在输入设置、自我监测、低血糖和高血糖处理等方面需提供更详尽的教育和指导，在胰岛素输注方案设置时应充分个体化。

(4)围手术期高血糖患者

围手术期高血糖患者血糖管理对于维持内环境稳态、减少感染风险、缩短住院时间等具有重要的意义。中型、大型手术术前应将糖尿病患者的降糖方案转换为胰岛素治疗方案，可以采取MDI或CSII治疗，胰岛素泵参数设置可参考一般住院患者的原则。

非重症患者围手术期可以考虑使用胰岛素泵调节血糖，手术当日如需移除胰岛素泵，术前可以按照当日基础率总量的70%～100%，在移除胰岛素泵前2 h给予皮下基础胰岛素；术中及术后重症监护室发生的高血糖一般采用静脉给予胰岛素方案。

术后可以参考患者静脉胰岛素方案的胰岛素输注速率，减少20%～40%作为基础率，更换为胰岛素泵治疗。病情好转、血糖稳定至少24 h并恢复经口进食是转换为皮下胰岛素治疗的标志。术后患者往往伴随疼痛、感染、应激等情况，胰岛素抵抗加重，食欲下降，因此基础胰岛素所占比例通常较高。

如进食显著减少，可结合患者的进餐情况按碳水化合物系数计算法进行计算，或按照常规餐时胰岛素减半给予。此后根据患者的血糖监测结果和病情变化调整胰岛素用量，逐渐过渡到常规降糖方案。

注意事项：碳水化合物系数多在T1DM患者中研究获得，不同的研究中碳水化合物系数多在250~500/TDD之间，个体存在较大差异。T2DM 因存在胰岛素抵抗，理论上碳水化合物系数应当更低。因此，在计算出补充大剂量并输注后，应当观察处理后血糖是否落在目标血糖范围。如血糖较预计更高/更低，应当按照10%~20%的步进减少/增加碳水化合物系数。

随着技术的进步，胰岛素泵向着人工胰腺的方向不断发展。通过结构化教育使患者掌握和运用新技术并积极参与到血糖管理中，有助于进一步改善血糖。

SAP可以整合多日的胰岛素输注数据、CGM数据以及患者生活模式数据，结合智能化分析，为患者改变日常生活行为习惯提供纵向的信息，使之与泵治疗相匹配。研究显示，糖尿病患者应用半闭环或闭环的胰岛素泵管理模式可以使HbA1C达标率升高。

本指南建议胰岛素泵治疗团队、设备维护团队和患者进行密切的配合，定期分析患者CGM血糖数据以及胰岛素输注数据，并应对患者进行定期指导，保障患者的生活方式与泵治疗互相配合。具体内容包括：

● 分析运动及其他特殊情况期间血糖水平的波动特征，指导临时基础率的设置。

有条件的地区还可以结合基于互联网的系统管理模式，实现患者和支持团队之间高效互动，探索院内和院外胰岛素管理的新模式。