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消失的进口药
“进口阿奇霉素希舒美去哪儿了？”近日，关于医院“难开”进口药的话题刷屏引发舆论关注，焦点是一篇题为《儿童支原体肺炎住院记》的文章。
作者在文章中记录，自己 6 岁的孩子被诊断为肺炎支原体肺炎，使用国产阿奇霉素2天仍高烧不退，第三天使用进口阿奇霉素——辉瑞的希舒美后才退烧。
这位父亲询问：为什么以前能用的进口药消失了？
实际上，这已不是舆论第一次关注类似问题，更准确地说，公众关心的是与仿制药相对的原研药。2021年初，有些糖尿病患者发现，一款吃了十年、用于控制血糖的二甲双胍原研药从公立医院消失，取而代之的是3块钱100片的国产二甲双胍。该二甲双胍原研药从1999年在中国上市以来，一度占据国内近70％的市场份额。但这一局面在2020年被改变。
这一年，二甲双胍被纳入第三批国家组织药品集中采购，成为药企竞争最激烈的类目，最终中标的国产仿制药盐酸二甲双胍片，价格最低仅0.015元/片，对应原研药的价格比之高出十几倍还不止，被挡在了集采门外。同样的情形也发生在阿奇霉素身上，2023年11月的国家集采中，报价5.58/袋的原研药落选，中选者为报价最低的前9名，原研药比第9名0.98元/袋的报价高出约4.7倍。
2018年开启的国家集采已进行了九批，覆盖了包括常见病、慢性病用药以及急抢救药品等在内的374种药品，并逐步扩展到生物制品和医用耗材。集采通过“以量换价”的团购方式，使药品价格平均降幅超过50％，显著减轻了患者负担、节约了大量医保资金。但硬币另一面是，越来越多的原研药由于在价格方面难以和仿制药竞争，没有进入集采中选名单，进而逐渐退出公立医院。
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原研药与仿制药
● 原研药，一家药企投入大量的研究人员和资金，从无到有研发，上市后会有一个专利保护期（通常是20年），专利到期后药企公开药品的药物分子成分，但可以不公开自己的辅料和生产工艺。
● 仿制药，药企根据原研药公开的药物分子成分进行仿制生产，药品的化学结构、化学合成工艺方面，两者基本没有区别。但在药效和不良反应方面，由于生产工艺、药品纯度上的不同，可能存在差异。
上面提到的希舒美，是全球第一个取得专利的阿奇霉素，由美国辉瑞公司研制，在专利到期后，全球其它药企都可以仿制生产阿奇霉素。国产的阿奇霉素都是仿制药。
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仿制药一次性评价
美国食品药品监督管理局（FDA）对于仿制药有一个标准，五条原则：
5. 适当说明书（这个非常重要，感兴趣的可以看下药品说明书）
企业满足以上五步生产的药品FDA认为你的仿制药和原研药是真正的一致性。国内大多的药企和一致性评价只是一次60分的补考，通常只能完成前两步到三步。过去，我国不要求仿制药在上市前必须通过与原研药对标的一致性评价，造成很多药品在疗效上与原研药存在一些差距。
从2013年起，我们开始“补课”，启动存量仿制药的一致性评价改革，分批进行。但实际上，“过评”只是市场准入的最低及格线，相当于一个国家规定的最低质量标准。在国家标准之上还有行业标准，高于行业标准的是优秀企业的内控质量标准。原研药企业通常执行的是最高的内控标准，是90分，甚至100分，而“过评”的仿制药企业只能证实自己已达到了60分。
关于仿制药替换原研药，受国家医保局委托，多家临床机构对集采中选的仿制药多次开展真实世界研究，结果显示，仿制药与原研药在临床有效性和安全性上无统计学差异，也就是效果相当。列入研究的包括阿奇霉素、头孢地尼、二甲双胍等多种经典药物。这个结果有一定参考价值，但仿制药的真实疗效，还需要患者真实发声。
药企的成本是构建一整套科学、规范与可持续的全过程药品质量控制体系的成本，而不是药品本身的实物成本，这个体系成本是巨大的。仿制药之所以便宜，不仅仅是因为专利过期，而是相较原研药企业，它们不需要维持一个高成本的管理体系与质量控制体系。目前，无论是国家集采还是药品监管，更多关心的还是药品的实物质量，而没有关注体系质量、管理质量，这一理念亟待调整。
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国家药械集中采购
国家药品集采，是一种由政府牵头、药企参与的药品采购方式，核心策略是“以量换价”，即参与采购的公立医院（偶尔也包括公立医院以外的机构）拿出全年采购量的七成左右份额作为承诺采购量，企业进行竞争性竞价。
自2018年国家开始实行“4+7”带量采购试点以来，目前已经进行了九批，第一批和第二批是规则探索，从第三批开始制度逐渐完善，到第六批基本成型，接下来几批主要是局部优化。
2020年的第三批国家集采，原研药就开始出现“撤市”的征兆。当时，已有相当多的跨国药企意识到，在价格方面，它们竞争不过仿制药企业。而国家集采的逻辑是“低价原则”，几批集采走下来，只有个别原研药企业能中选，很多企业最终都放弃参与国家集采，只能逐渐退出市场。
另一边，当跨国药企看到这一趋势后，其国际总部对中国市场的判断和预期也就发生了变化，一些企业开始主动进行战略取舍，比如勃林格殷格翰公司生产的盐酸氨溴索注射液（用于治疗急性、慢性呼吸道疾病），从2024年一季度起就不再供应中国市场。也有一些原研药企业选择把成熟的药品打包卖给国内企业，早在2019年，美国药企礼来制药就剥离了抗生素产品线，将旗下重要抗生素产品出售给中国医药企业。
在医保支付方式改革的大趋势下，公立医院以医保收入作为主体。而对于同一通用名称的药物，也即药品成分相同的药物，医保只会支付基准的中选价，原研药价格通常远远高于基准价，那么超出的部分由谁来负担？如果患者不愿意，就没有人负担。这一背景下，医院自然倾向于选择医保可负担的集采中选药物。此外，在公立医院开始逐步推行按病组（DRG）支付方式改革之后，为了防止亏损，让患者的支付费用尽量不要超过“打包”后的支付标准，医院也会更加主动使用相对便宜的仿制药。
对于医院采购需求量的70%来说，医院仍有30%左右的空间自我选择。从医院管理的角度来看，既有仿制药又有原研药也不便于管理。既然两种都可以选择，医生应该给哪位病人用便宜的，给哪位病人用贵的？这会涉及一系列关于用药公平、伦理等方面的问题，容易引发矛盾。对医院而言，“一刀切”是最现实的做法，从结果来看，当下很多医院里中选药的渗透率都能达到95％以上，原研药基本没有了生存空间，所谓30％的余量，在实践中很难做到。
糖仁说
疫情过后，医保和社保的资金压力是客观存在的。而如果是有医保的城镇居民，用药方面肯定会使用医保资金，这话后面就不能说透了。
集采是双方的承诺，好像没有人关心过病人是否需要这个药的量。仿制药与原研药也没有强调区别，现在价格打下来了，那就要把量用上去，这个药的用量要求，就变成了行政命令，下达给了公立医院。医保局对于公立医院用药的管理类似企业绩效KPI考核，用药用量都有标准，医保局对处方的抽检有点像游泳运动员要接受兴奋剂抽查飞检一样。
吃饭要会做饭，有条件的人边吃边学，学会自己做饭才是最好的。如果你愿意和有能力，要主动给医生和医院说明，你不用医保，放弃医保报销，全自费治疗并且支付押金，要求医生用最好的药，甚至可以使用医院没有的药。因为医院没有，外面自费的药店可能有这些药，就是有点贵。医生知道怎么给你开处方的，用医生的处方在外面的药店一样可以买到一些进口药。
