脓毒症本质上是机体对感染的过度免疫反应，可能伴随器官功能障碍、休克和死亡。
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这种感染可能是细菌性的、病毒性的或真菌性的，可能是起源于人体的某个或者某些组织，引发感染病毒毒性因子与宿主防御机制之间的复杂相互作用。脓毒症管理的主要目标是识别和治疗感染，同时保持血流动力学的稳定，以预防或减少器官损伤。一旦识别出脓毒症或者脓毒性休克，应立即提供支持性治疗，并开始寻找潜在的感染源。![]()
当你遇到出现脓毒症体征和症状的患者时，首先使用经过验证的指标进行评估，例如全身炎症反应综合征（SIRS）标准。SIRS有许多病因，如脓毒症、脱水和肾上腺功能不全。因此，脓毒症会引发SIRS，但SIRS并不总是由脓毒症引起的。![]()
脓毒性休克（septic shock）的诊断标准主要基于以下几个关键因素：- 感染证据：患者需有已知或疑似的感染来源，通常通过临床评估和实验室检查（如血液培养、影像学检查等）确认。
- 白细胞计数异常（>12,000/μL或<4,000/μL）
- 呼吸频率异常（>20次/分钟或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg）
- 收缩压（SBP）<90 mmHg，或相较于基线降低≥40 mmHg。
- 需要使用血管收缩剂来维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg。
乳酸水平升高：乳酸水平>2 mmol/L可作为器官灌注不足的间接指示。器官功能障碍：脓毒性休克常伴随多个器官的功能障碍，例如：虽然SIRS标准有助于识别脓毒症患者，但其他指标，如序贯器官衰竭评估（SOFA）评分，可以帮助识别预后较差的患者。SOFA评分评估多个参数，包括呼吸系统（PaO2/FiO2比值）、凝血系统（血小板计数）、肝脏功能（胆红素水平）、心血管功能（收缩压）、神经系统（格拉斯哥昏迷评分，GCS）、肾脏功能（肌酐水平或尿量）。分数越高，患者的预后越差：0-6分：轻度器官功能障碍
7-11分：中度器官功能障碍
12-24分：重度器官功能障碍
一旦确认了败血症或脓毒性休克，需要迅速完成几个任务，这些任务统称为1小时败血症管理措施（1-hour sepsis bundle）。这些措施旨在确保尽快处理潜在感染和血流动力学状态，因为未能及时处理可能导致患者出现严重后果。
1. 立即测量血乳酸水平：这将用于指导血流动力学管理。
2. 采集血培养：在这之后开始使用广谱静脉抗生素。
3. 重点关注收缩压（SBP）和乳酸水平的结果：这些指标对于评估患者的血流动力学状态至关重要。
及时实施这些措施对于改善患者的预后至关重要。
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如果收缩压（SBP）高于90mmHg且乳酸水平正常，则患者为没有休克的脓毒症。另一方面，如果患者的初始或后续收缩压低于90mmHg，或较基线水平下降40mmHg，或者乳酸水平超过参考范围，则患者为脓毒性休克。乳酸水平升高的存在是器官功能障碍的间接指标，因为在灌注不足的情况下会产生乳酸。基线血压：指患者在没有急性病理状态（如感染、失血、脱水等）时的正常血压水平。这个水平因患者而异。![]()
好了，让我们来看看没有休克的脓毒症患者。这些患者可以继续进行维持性静脉输液。静脉输液速度应足以维持每公斤体重0.5毫升/小时以上的尿量和3秒以内的毛细血管充盈时间，这些是可以在稳定患者床边观察到的可靠的组织灌注指标。![]()
另一方面，还有脓毒性休克的患者。这些患者是不稳定的，需要进行血流动力学复苏。一旦识别出脓毒性休克，应立即开始静脉输注晶体溶液，剂量为每公斤体重30mL。考虑将患者送入重症监护病房（ICU）并放置导管进行侵入性血流动力学监测，包括动脉导管和中心静脉导管（CVC）。![]()
在输液过程中，应监测平均动脉压（MAP），目标为65 mmHg或以上。MAP可以通过手动血压测量计算，但在低血压的情况下，其准确性远低于通过动脉导管测得的MAP。![]()
如果MAP降至65mmHg以下，应使用静脉升压药物，例如去甲肾上腺素或多巴胺。升压药物最好通过CVC给药，但如果没有放置CVC，也可以通过外周静脉给药。然而，外周输注升压药物存在外周组织坏死风险，尤其是长期使用时。如果MAP仍低于目标，则可能需要添加额外的升压药物、皮质类固醇药物，甚至红细胞输血，以达到65mmHg或更高的MAP。一旦达到65mmHg的MAP，晶体溶液的输注速度和升压药物的剂量应进行调整，以维持这一目标。![]()
无论你的患有脓毒症的患者伴或不伴有休克，建立良好的血流动力学维持是完成第一个小时治疗的关键，但你远未完成任务！你需要密切监测循环功能和血流动力学参数，因为即使是稳定的脓毒症或脓毒症休克患者也可能迅速恶化。无法维持足够的循环功能将不可避免地导致重要器官和器官系统功能障碍。![]()
好的，现在1小时脓毒症管理措施已经完成，接下来你需要关注详细的病史采集和身体检查，同时下达实验室检查和影像学检查。你的目标是尽快识别感染源和任何器官功能障碍，以便进行适当的调查和干预。
在收集患者病史时，要询问问题或查看病历，以寻找感染源的线索。如果患者因为肺炎住院，那么肺炎就是最可能的感染源。然而，这并不总是那么明显，因此进行详细的病史采集，并且需要了解常见的感染表现。
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同样，你的身体检查应尽量全面一点，寻找可能指向潜在感染或器官系统功能障碍的异常。例如，耻骨上压痛的存在可能提示泌尿生殖道感染，而淤血和瘀点的发现可能表明弥散性血管内凝血（DIC），这是循环衰竭的表现。![]()
现在，让我们来看看实验室检查。进行全血细胞计数（CBC）和白细胞分类检查，寻找升高的白细胞计数和左移现象。检查电解质、肝功能、BUN（血尿素氮）和肌酐，以及ABG（动脉血气分析），以帮助您识别器官功能障碍。凝血检查和D-二聚体有助于评估DIC（弥散性血管内凝血）。如果感染难以定位，升高的前白蛋白可以支持你对细菌感染的怀疑，并有助于指导抗生素管理决策。乳酸水平可用于指导血液动力学复苏措施的强度。接下来，让我们来看一下微生物学。您已经送检了血液样本进行培养。那么，接下来您应该送检其他可疑感染源的样本进行培养，比如如果怀疑肺炎，可以送检痰液样本；如果有脑膜炎的迹象，则可以送检脑脊液（CSF）样本。![]()
最后，您还需要根据病史和体检的发现，可以安排影像学检查，以评估潜在的感染源，例如进行胸部X光检查以评估肺炎，或者进行头部CT检查，以排除可能存在的颅内压增高情况，以便在怀疑脑膜炎时进行腰穿。病史、体检或影像学结果中的线索将帮助您缩小可疑感染源的范围，而培养结果则有望识别出致病菌。![]()
现在，让我们重新评估患者的抗生素覆盖范围。确认感染源将帮助你选择最合适的抗生素及其给药时长，以及哪些抗生素可以停用。针对特定感染的个体化抗生素治疗应持续特定时间，例如，对于不复杂的尿路感染（UTI），通常为3天；而对于医院获得性肺炎，则为7天。另一方面，如果感染源和原因仍然不明，你将继续使用早期开始的广谱抗生素。在这种情况下，可以通过监测降钙素原水平来决定抗生素的强度和给药时机。降钙素原水平从基线下降表明感染正在好转。即使在开始适当的抗生素治疗后，脓毒症患者仍然可能迅速失去代偿功能。务必密切观察血流动力学参数，并在识别到休克时迅速干预。如果患者保持血流动力学稳定，则应继续当前的液体或血管收缩药物方案。别忘了脓毒症与器官功能障碍有关。这与维持血流动力学密切相关，因为当器官灌注不足时，失败是不可避免的，同时也与循环中的促炎细胞因子和细菌内毒素直接导致的组织损伤有关。可能会出现新的体征，如血氧饱和度下降或水肿，这可能表明一个或多个器官系统出现功能障碍。![]()
此外，随着患者实验室结果的公布，你可能会发现异常指标，提示器官功能障碍。例如，显著升高的AST和ALT，有时高达10000 U/L，以及升高的胆红素水平，可能表明急性肝衰竭。同样，血清肌酐的显著急性升高或尿量的减少应提高你对急性肾损伤的警惕。PT和PTT时间延长，特别是伴随血小板计数的急剧下降，可能提示弥散性血管内凝血（DIC）的存在。最后，一些器官功能障碍的表现可以在影像学检查中体现，例如胸部X光上出现肺水肿。如果实验室和影像学检查显示出提示器官功能障碍的异常，你应考虑咨询其他专业医生。多学科合作在败血症或脓毒症的管理中并不罕见。![]()
以上图片内容来源：Osmosis.org
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