公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。腹水是指腹膜腔内异常积聚的液体，这可能是多种潜在疾病的表现。在某些情况下，腹水可能在没有门静脉高压的情况下发生，这通常见于如腹膜癌病、胰腺性腹水、蛋白丢失性肠病和肾病综合征等疾病中。腹水最常见的致病因素是门静脉高压，可能由肝前性、肝内性和肝后性因素引起。最常见的肝前性原因是门静脉血栓，而常见的肝内性原因包括肝硬化、肝浸润性疾病和急性肝衰竭。最后，肝后性原因包括右心衰竭、缩窄性心包炎和肺动脉高压。![]()
在评估新发腹水的患者时，应首先进行针对性的病史采集和体格检查，并进行实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）、综合代谢面板（CMP）和凝血功能检查。
病史通常显示逐渐加重的腹部膨胀，而体格检查可能显示两侧腹部隆起、可触及的液波感以及叩诊时浊音移动的现象。“可触及的液波感”是指在腹水的情况下，当医生用手轻轻拍打患者腹部的一侧时，另一侧腹壁能感受到液体波动的感觉。这是腹水的体征之一，用于帮助诊断腹腔内的积液。具体操作是：医生一只手轻轻按住患者腹部的一侧，另一只手在腹部的另一侧轻轻敲打。如果腹腔内有液体，这种液体波动会传导到另一侧，医生就能触摸到这种波动感。这个体征在腹水较为明显时最容易检测到。![]()
此外，请安排腹部超声检查，这可以帮助您观察到腹膜腔内的游离液体，通常表现为无回声空间。![]()
接下来，应进行诊断性腹腔穿刺，取少量腹水进行分析。腹水的初步检测包括白蛋白、总蛋白和白细胞计数及分类计数。根据这些值计算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），方法是用血清白蛋白减去腹水白蛋白。
SAAG的结果将帮助判断是否存在门静脉高压。此外，SAAG小于1.1表示不存在门静脉高压，此时下一步应评估腹水中的白细胞计数及分类计数。![]()
腹水中白细胞升高且以淋巴细胞为主时，应考虑腹膜疾病，因此应检测腹水中的结核培养并进行细胞学检查。阳性的培养结果可确诊腹膜结核，而发现恶性细胞的阳性细胞学结果可确诊腹膜癌病。需要注意的是，腹膜癌病可以由原发性腹膜癌引起，但更常见的是癌症转移至腹膜所导致的情况。![]()
如果腹水中白细胞升高，但分类检查显示中性粒细胞为主，应考虑胰腺性腹水或继发性细菌性腹膜炎。患有胰腺性腹水的患者可能有慢性胰腺炎的病史，或者近期经历过腹部创伤。![]()
要区分这两种情况，应测量腹水中的淀粉酶水平并进行腹水培养。高水平的淀粉酶可确诊为胰腺性腹水。
另一方面，如果腹水培养结果显示多个病原体（即多种微生物阳性培养），则可确诊为继发性细菌性腹膜炎。继发性细菌性腹膜炎的发生是由于腹腔内潜在感染的细菌扩散至腹膜腔所致。![]()
最后，我们来看白细胞计数正常且以淋巴细胞为主的患者。如果患者出现腹水，并伴有腹泻、脂肪泻或腹胀的病史，同时伴有凹陷性水肿，应考虑蛋白丢失性肠病的可能性。
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在这种情况下，应进行24小时粪便α-1抗胰蛋白酶检测，以评估粪便中是否存在过度的蛋白质丢失。α-1抗胰蛋白酶升高可诊断蛋白质丢失性肠病。
但是，如果患者有泡沫尿和面部水肿的病史，则应考虑肾病综合征。为确诊，可进行尿液分析和24小时尿蛋白检测。肾病综合征患者的尿液分析将显示24小时尿蛋白超过3.5克，并伴有脂肪尿的表现。![]()
现在回到血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），来看SAAG等于或大于1.1的患者，这种情况提示存在门静脉高压。在这些患者中，下一步是评估腹水中的总蛋白水平，以确定门静脉高压的原因是否与肝脏问题相关。
如果腹水总蛋白等于或高于2.5克/分升，则肝功能异常的可能性较低，应考虑门静脉高压的原因。这些患者通常会报告运动时呼吸急促，而体格检查通常会发现颈静脉扩张、双侧下肢水肿和肝肿大。
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如果患者出现这些体征，应进行经胸超声心动图（TTE）检查。TTE可以帮助检测右心的压力升高，这与中央静脉压增加以及右侧心力衰竭、缩窄性心包炎和肺动脉高压等疾病相关。这里有一个重要的知识点！在缩窄性心包炎的患者中，一个重要的听诊发现是心包撞击音，这是一种高调音调，发生在舒张早期，是由于心室充盈突然停止所致。
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现在，让我们回到腹水中的总蛋白水平，来看总蛋白低于2.5 g/dL的患者。如果是这种情况，应评估腹水中的多形核白细胞计数（PMN计数）。以多形核白细胞为主提示自发性细菌性腹膜炎，这是一种腹水感染，常见于肝硬化和门静脉高压的患者。与继发性细菌性腹膜炎不同，自发性细菌性腹膜炎没有其他明显的感染来源。下一步应进行腹水培养。通常这些患者会出现提示感染的体征和症状，如发热和不适。腹水培养如果仅发现一种病原体，即单一病原体培养阳性，则可确诊为自发性细菌性腹膜炎。![]()
另一方面，有些人的腹水并不以中性粒细胞为主。在这种情况下，考虑可能是门静脉高压的肝外或肝内原因。
首先，我们从肝外原因开始，比如门静脉血栓。为了确诊，请进行多普勒超声检查，这将显示门静脉血流减少或消失。![]()
最后，让我们来看看肝性门静脉高压最常见的原因，比如急性肝功能衰竭、浸润性肝病和肝硬化。我们先从急性肝功能衰竭开始。
这些患者通常会出现新发性的腹水和右上腹疼痛的病史。此外，务必询问是否使用过对乙酰氨基酚，因为这是最常与急性肝衰竭相关的药物。体格检查可能会发现意识改变、黄疸和肝肿大。在检查实验室结果时，务必安排病毒性肝炎的血清学检测。此外，还要关注氨基转移酶水平是否升高和凝血酶原时间延长，如果国际标准化比值（INR）大于1.5，就可以初步诊断为急性肝衰竭了。![]()
现在，我们将重点转向肝浸润性疾病，包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）和肝转移癌，以及结节病（Sarcoidosis）、淀粉样变性（Amyloidosis）、血色病（Hemochromatosis）、威尔逊病（Wilson Disease）和α-1抗胰蛋白酶缺乏症（Alpha-1 Antitrypsin Deficiency）。
这些疾病在早期通常无明显症状，直到病情进展至肝硬化阶段才会表现出临床特征。对于有症状的患者，常主诉右上腹部疼痛或饱胀感，并可能伴随恶心、厌食和意外性体重下降等表现。![]()
下一步是进行腹部超声检查以评估肝实质，但如果腹部超声的结果不明确，应进行增强CT或MRI检查。最后，可能需要进行活检以确认诊断。
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接下来，我们来看肝硬化。这些患者通常会有新发腹水和饮酒或病毒性肝炎的病史，而体格检查通常发现黄疸、蜘蛛痣和掌红斑。实验室检查通常会显示氨基转移酶、胆红素、凝血酶原时间升高，有时还伴有血小板减少。
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在腹部超声检查中，肝脏呈现出体积缩小且表面结节状。这些发现强烈提示肝硬化，但如果仍不确定，可以进一步进行超声弹性成像或肝活检以确诊。
- 超声弹性成像（Ultrasound Elastography）：用于评估肝脏的弹性，从而确定肝纤维化的程度。在肝硬化中，肝脏的硬度会明显增加。
- 肝活检（Liver Biopsy）：是诊断肝硬化的金标准，可观察到再生结节被纤维组织包围的典型病理特征。
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这里有一个高频考点需要牢记！如果患者来自热带地区，如非洲、南美或东南亚，应考虑血吸虫病（Schistosomiasis）。这是一种由寄生性扁形虫引起的感染性疾病。慢性血吸虫病患者可能会在门静脉周围发展为肝纤维化，最终导致门静脉高压。通过显微镜检查粪便发现血吸虫卵可以确诊此疾病。
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以上图片内容来源：Osmosis.org
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https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_ascites:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/internal-medicine/diagnoses/cirrhosis/related-topics
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