头痛是许多人都曾经历过的困扰,而颈源性头痛作为其中较为特殊的一种类型,却常常被人们忽视或误诊。由于其诊断和治疗标准在国内外以及不同学科之间存在诸多争议,这使得颈源性头痛成为了临床诊疗中的一大难题。了解颈源性头痛的相关知识,对于准确诊断和有效治疗这一疾病具有至关重要的意义,能够帮助患者摆脱疼痛的困扰,恢复正常的生活和工作状态。
一、颈源性头痛的定义与诊断
颈源性头痛的定义和诊断依据国际头痛分类第三版(ICHD-3)为准。它是指由颈椎,包括骨、椎间盘和/或软组织的疾患所引发的头痛,通常还伴有颈痛症状。其诊断标准如下:
首先,必须存在源于颈部疾患的一处或多处头面部疼痛,同时满足后续的 C 和 D 项条件。其次,要有临床、实验室以及/或影像学证据来证实存在能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害。再者,至少符合下列 4 项中的 2 项,以此来证明颈部疾患与头痛之间存在因果关系:其一,头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上紧密相连;其二,当颈部疾患或病变得到缓解或消失时,头痛也会随之明显缓解或消失;其三,进行某些刺激性动作时,会导致颈部活动受限,并且头痛明显加重;其四,在实施诊断性神经阻滞后,头痛会消失。最后,头痛在病因性疾病或病变成功治疗后的 3 个月内完全消失。
为了使临床医生在实际工作中更方便地诊断颈源性头痛,专家组精心总结出了一套诊断步骤:
1. 病史询问:此类头痛多为单侧,呈非跳动性、非撕裂样疼痛,持续时间不定。当颈部处于非常规体位时,疼痛会加重,其疼痛往往由枕部放射至额部,在负重后疼痛也会加剧,而且可能会在同一侧肩臂部出现疼痛,表现为牵涉痛,患者的职业史也可能与头痛的发生有关。例如,长期从事伏案工作的人员,由于颈部长期处于不良姿势,患颈源性头痛的几率相对较高。
2. 体格检查:通常会在上颈椎关节、椎旁、耳后乳突等部位出现压痛,颈部的伸展范围会受到限制,颈部旋转屈曲试验结果为阳性。这些体征能够为医生提供重要的诊断线索,帮助初步判断是否为颈源性头痛。
3. 辅助检查:X 线、颈椎 MRI 和 CT、超声脑血流图、肌电图等检查手段可以协助明确继发性疼痛的病因。虽然这些影像学检查不能直接确诊颈源性头痛,但它们能够帮助医生发现颈椎的退行性变、椎间盘突出或膨出等潜在问题,从而进一步排查头痛的原因。
4. 诊断性神经阻滞:推荐在超声、X 线、CT 等影像学技术的引导下进行操作,例如对外侧寰枢关节进行关节内阻滞,或在第 3 枕神经经过 C2~3 关节处进行阻滞,以及对 C3~4 关节突关节阻滞 C3 和 C4 神经后支的内侧支等。通过观察神经阻滞后头痛是否消失,来确诊颈源性头痛。
二、颈源性头痛的发病机制:牵涉痛的奥秘
颈源性头痛的发病机制至今尚未完全明确,但目前较为主要的学说之一是上颈椎关节病变引起的牵涉痛导致了颈源性头痛。具体来说,三叉颈神经核团具有特殊的神经纤维投射关系,它不仅接收 C1~C3 脊神经的感觉传入纤维投射,同时也接受三叉神经第一分支的感觉传入纤维投射。这就意味着,来自头部和颈部的感觉传入纤维能够激活该核团内相同的二级神经元。因此,当颈部关节发生病变时,一方面可以通过颈段脊神经之间的汇聚,引发头部颈段脊神经支配区域,如枕区及耳的疼痛;另一方面,还能够通过颈段脊神经与三叉神经痛觉传导通路的汇聚,导致头部三叉神经分布区域,如额区和眶周区域的疼痛。这种牵涉痛的机制使得颈源性头痛的疼痛范围不仅仅局限于颈部,还会扩散到头部的多个区域,增加了诊断的难度。
三、颈源性头痛的解剖学病因:结构病变的影响
C1~C3 脊神经的外周神经结构异常是颈源性头痛的重要解剖学基础。C1 脊神经,也就是枕下神经,主要支配寰枕关节,当该关节出现病理改变或损伤时,就有可能成为头部枕区牵涉痛的源头。C2 脊神经及其后根神经节紧邻寰枢(C1~2)关节突关节的外侧关节囊,并且支配寰枢关节和 C2~3 关节突关节,一旦这些关节遭受创伤或周围发生病理改变,就容易导致头部牵涉痛。此外,第 3 枕神经(C3 后支)与 C2~3 关节突关节在解剖学位置上十分邻近,且支配 C2~3 关节突关节,所以当 C2~3 关节突关节出现问题时,疼痛会牵涉至头部枕区、额颞和眶周区域,引发第 3 枕神经性头痛。在众多病因中,C2~3 关节突关节受累是颈源性头痛最为常见的病因,其比例高达 70%,其中第 3 枕神经性头痛的患病率为 27%。除了上述关节结构外,上颈段局部的肌肉、筋膜病变也可能累及 C1~C3 脊神经,从而引发颈源性头痛。例如,长期颈部肌肉紧张、劳损,可能会刺激周围神经,导致疼痛信号的传递异常,进而引发头痛。
四、颈源性头痛的临床特征:识别疼痛的关键
颈源性头痛具有一些独特的临床特征,有助于我们在日常生活中初步识别它。疼痛最初通常发生于颈项部,随后会逐渐扩散至病变侧的额、颞及眶部,其中以颞部较为多见。大多数情况下,表现为慢性、单侧头痛,疼痛性质多为钝性、胀痛或牵拉样痛。当颈部活动、劳累或者处于不良姿势时,头痛会明显加重。其发作具有间歇性,每次持续数小时至数日不等。患者还常常会感到颈部僵硬,主动和被动活动都受到限制,并且可能伴有同侧肩部及上肢的疼痛。此外,大多数患者还会出现恶心、头晕、耳鸣等伴随症状。在体格检查时,可能会发现以下阳性体征:颈椎活动范围减小,进行压顶动作时会诱发或加重头痛;单侧或双侧的 C2 横突存在压痛,甚至疼痛会放射至头部,头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群也可能出现压痛;枕颈部、颈椎旁、乳突下后部有压痛,而头面部通常无压痛;部分患者还可能有 C3 横突的压痛;单侧或双侧的枕神经存在压痛;并且可能伴有单侧或双侧相应神经支配区的痛觉过敏现象。这些临床特征综合起来,能够为医生的诊断提供重要的依据,但需要注意的是,这些症状并非颈源性头痛所特有,还需要与其他类型的头痛进行仔细鉴别。
五、颈源性头痛的鉴别诊断:精准诊断的保障
由于头痛的类型繁多,症状可能存在相似之处,因此颈源性头痛需要与多种原发性和继发性头痛进行鉴别诊断,以确保准确诊断和正确治疗。
1. 原发性头痛的鉴别
- 紧张型头痛:这种头痛在日常生活中较为常见,临床表现为在日常活动中,双颞、枕颞、枕后或头部周围会出现较长时间的紧缩和/或胀痛,疼痛部位的肌肉有触痛或压痛。其疼痛程度相对较轻,持续时间较长,通常与精神紧张、压力过大、不良姿势等因素有关。通过详细询问患者的生活习惯、工作状态以及头痛的发作特点等,结合体格检查,一般可以与颈源性头痛进行区分。
- 偏头痛:偏头痛多为单侧搏动性头痛,活动后,如爬楼梯等,疼痛会加重。典型的偏头痛发作时,还会伴有恶心、呕吐或畏光、畏声等症状,并且在发作前可能会出现先兆症状,如同侧视觉闪光、暗点、线条或感觉麻木等。偏头痛对麦角胺和曲坦类药物治疗有效,这也是与颈源性头痛鉴别的重要依据之一。通过了解患者的头痛发作规律、伴随症状以及药物治疗反应等,可以准确判断是否为偏头痛。
- 丛集性头痛:丛集性头痛多为单侧、疼痛程度重至极重度,眶周、颞部疼痛较为多见,同时可能伴有结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿等症状。其发作具有密集性,剧烈且无先兆,头痛发作迅速并可突然停止,而且具有明显的时间规律性。详细询问病史和对发作情况进行观察,是鉴别丛集性头痛与颈源性头痛的关键。例如,丛集性头痛可能会在每天的固定时间段发作,而颈源性头痛则与颈部的活动和姿势更为相关。
2. 继发性头痛的鉴别
- 外伤后头痛:根据患者的外伤史,结合头颅 MRI 和 CT 等影像学检查结果,一般可以明确诊断。外伤后头痛通常与头部受伤的部位和程度有关,疼痛的性质和程度也会因个体差异而有所不同。
- 血管源性头痛:如卒中后头痛、血管瘤头痛和高血压头痛等,需要根据相关的临床表现,结合头颅 MRI/MRA 和 CT/CTA、血管造影等检查手段进行鉴别。血管源性头痛往往与血管的病变或血压的异常波动有关,其疼痛特点可能会因病因的不同而有所差异,例如高血压头痛可能会随着血压的升高而加重,且多为双侧头部的胀痛。
- 颅内感染引起的头痛:这类头痛往往伴有畏寒、发热等感染性征象,通过血常规、血沉等炎性反应指标的检测,以及脑脊液细菌培养等检查,可以明确诊断。颅内感染引起的头痛通常较为剧烈,且患者可能会出现精神状态的改变,如嗜睡、烦躁等。
- 肿瘤、炎症等原因引起的颅内压增高导致的头痛:这种头痛呈持续性非搏动性,咳嗽时会加重,还可能伴有视乳头水肿和呕吐等症状。通过头颅 CT、MRI 等检查可以发现颅内的占位性病变或炎症性改变,从而与颈源性头痛进行鉴别。
- 低颅压头痛:低颅压头痛往往继发于腰椎穿刺操作之后,患者平卧后头痛会缓解,直立后加重。通过详细询问病史和观察患者的体位与头痛的关系,可以初步判断是否为低颅压头痛。
- 眼、耳、鼻窦、牙齿等颅部结构病变引起的头痛:例如青光眼、鼻窦炎、牙周炎等引起的头痛,需要借助相关专科检查进行鉴别。青光眼引起的头痛多伴有眼部疼痛、视力模糊等症状,鼻窦炎引起的头痛通常在鼻窦区域有压痛,且与鼻窦的引流情况有关,牙周炎引起的头痛则与牙齿的病变部位相关。
- 免疫性疾病引起的头痛:如巨细胞颞动脉炎等免疫性疾病,多有血沉、C 反应蛋白等增高征象,通过血液检查可以发现这些异常指标,结合患者的临床表现,与颈源性头痛进行区分。
- 躯体形式障碍:这类患者的体格检查和辅助检查均正常,但会反复出现、经常变化的躯体症状,疼痛部位不固定,还可能伴有焦虑、抑郁等精神症状。通过心理评估和详细的病史询问,可以判断是否为躯体形式障碍引起的头痛,而非颈源性头痛。
- 药物源性头痛:某些药物可能会引起头痛,如降压药、血管扩张剂等。通过询问患者的用药史,了解头痛与用药的时间关系,可以判断是否为药物源性头痛。
六、颈源性头痛的治疗:多管齐下的策略
颈源性头痛的治疗应采取综合方法,并且要注重对患者的健康教育。
1. 物理治疗:物理治疗是颈源性头痛患者的初始疗法,具有中等质量证据的物理治疗方法包括手法治疗(如扳法、颈部肌肉松解法、整脊法)、特定训练疗法(如颈椎关节、肩胛关节或上肢静态与动态的伸展与训练)以及低负荷耐力运动治疗等。这些物理治疗方法能够帮助缓解颈部肌肉的紧张和痉挛,改善颈椎的活动度,减轻对神经的压迫和刺激,从而缓解头痛症状。例如,通过专业的按摩手法,可以放松颈部的肌肉,促进血液循环;进行颈椎的伸展和旋转训练,能够增强颈椎的稳定性和灵活性。
2. 药物治疗:药物治疗是颈源性头痛的基本治疗方法之一。常用的药物包括非甾体抗炎药,如临床常用的非选择性 COX 抑制剂及选择性 COX-2 抑制剂,这些药物能够减轻炎症反应,缓解疼痛。中枢性肌肉松弛剂,如替扎尼定、巴氯芬、盐酸乙哌立松等,可以帮助放松颈部肌肉,提供一定的镇痛效果。当合并神经病理性疼痛时,可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物,如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等。药物的使用应根据患者的具体情况,在医生的指导下合理选择和使用,注意药物的剂量、不良反应以及药物之间的相互作用。
3. 关节注射和神经阻滞:根据疼痛的部位及特点,可以选择关节注射和神经阻滞治疗。例如,对于枕下或枕部疼痛,颈部旋转加重的患者,可行寰枢关节注射治疗;上颈部疼痛并向枕部放散,颈部旋转或后仰时加重的患者,可考虑行 C2~3 关节突关节注射;合并神经根型颈椎病症状的颈源性头痛患者,可行选择性神经根注射治疗;试验性第三枕神经阻滞往往用于颈源性头痛的诊断,也可在射频治疗前作为筛选标准;枕神经阻滞可用于诊断和治疗枕区疼痛,临床上可多次、间断行枕神经注射以达到治疗目的。但由于颈部的解剖结构复杂,重要结构较多,在进行这些操作时存在一定的风险,如局麻药误入椎动脉、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神经根损伤等严重并发症,因此必须由经验丰富的医生在严格的操作规范下进行。
4. 微创介入治疗:若诊断性神经阻滞有效,可考虑应用射频、臭氧、等离子等微创治疗技术。例如,对于由 C2~3 关节突关节引起的颈源性头痛,或者经诊断性神经阻滞后疼痛完全缓解但维持时间较短,且保守治疗无效的患者,推荐应用射频介入治疗。经皮激光椎间盘减压术(PLDD)是一种有效的微创手术方法,对颈椎间盘膨出、突出或间盘退变并伴有颈肩痛及根性症状的患者疗效较好。微创介入治疗具有创伤小、恢复快等优点,但也需要严格掌握适应症,确保治疗的安全性和有效性。
5. 手术治疗:通常情况下,不推荐使用手术治疗颈源性头痛。但对于所有非手术疗法均无效的顽固性头痛患者,手术治疗可能对血管/韧带结构压迫 C2 脊神经、外侧寰枢关节、上或下位颈椎椎间盘退行性变的患者有益。手术治疗具有一定的风险性,需要综合考虑患者的病情、身体状况等因素,谨慎选择。
颈源性头痛虽然诊断和治疗具有一定的复杂性,但通过详细的病史询问、体格检查、辅助检查以及准确的鉴别诊断,能够明确诊断,并采取综合的治疗措施,包括物理治疗、药物治疗、关节注射和神经阻滞、微创介入治疗以及必要时的手术治疗等,同时加强对患者的健康教育,帮助患者改善生活习惯,缓解颈部压力,大多数患者的症状可以得到有效的缓解和控制,提高生活质量,摆脱头痛的困扰。