前列腺癌是全球医疗保健领域的一项重大挑战，每年约有150万男性确诊。在英格兰，2021年新确诊的前列腺癌患者中，12%被归类为低风险，29%为中等风险。对于这些患者，治疗选择包括放射治疗，这种疗法被广泛认为对大多数患者有效。
随着影像引导和放射治疗技术的改进，放射治疗的剂量得以提高，从而显著改善肿瘤控制效果，同时减少了治疗副作用。低分割放疗，即每次治疗剂量较高的放射治疗方案，因其可以在减少总治疗次数的同时保持疗效，受到越来越多的关注。这不仅有望提高患者的治疗体验，也能减轻医疗系统的负担。已有研究证实，与常规放疗相比，适度的低分割放疗疗效相当，并已成为标准治疗方案。基于这些研究，立体定向放射治疗（SBRT）进一步发展，实现了精确实施超低分割放疗。
PACE（前列腺比较证据进展）是一项评估五分割SBRT的多平台试验，涉及三个独立的随机分组前列腺癌患者群体。PACE-A将SBRT与手术进行对比。PACE-B和PACE-C则招募了适合根治性放疗但不适合或不愿接受根治性前列腺切除术的男性患者。PACE-B专注于不需激素治疗的中低风险患者，并已证实五分割SBRT的安全性。PACE-C则包括接受雄激素剥夺疗法（ADT）的高危患者。
昨日出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）报告了PACE-B试验结果，而PACE-A试验结果之前已在《欧洲泌尿外科杂志》发布。我们在此简介这两项研究。
PACE-B是一项国际性、开放标签、随机对照3期非劣效性试验，共纳入874名患有局灶性前列腺癌的男性患者。入组参与者被随机分配接受SBRT（1~2周内分5次照射36.25 Gy）或对照组（7.5周内分39次照射78 Gy或4周内分20次照射62 Gy）。主要终点是无生化或临床失败，风险比非劣效性的临界值为1.45。
该试验在英国、爱尔兰和加拿大的38家中心进行，中位随访74个月。SBRT组与常规放疗组的5年无生化或临床失败率分别为95.8%和94.6%（非劣效P=0.004）。
图1. 疗效结局
5年后，SBRT组的放射治疗肿瘤学组（RTOG）2级或以上泌尿生殖系统毒副作用累积发生率（26.9%）高于对照组（18.3%）（P<0.001）。RTOG 2级或以上胃肠道毒性的累积发生率没有显著差异，分别为10.7%和10.2%（P=0.94）。5年时不良事件通用术语标准2级或以上勃起功能障碍的发生率相似，SBRT组为26.4%，对照组为29.1%（P=0.46）。
图2. 泌尿生殖道和胃肠道毒性反应以及勃起功能障碍
PACE-B研究结果表明，五分割SBRT是前列腺癌中度分割放疗的可靠且可行的替代方案，两种治疗策略的疗效相当，且为患者提供了更大的便利。5年无生化复发的高发生率、可接受的副作用以及放疗技术的显著进步，凸显了SBRT在前列腺癌治疗中的潜力。
该研究的局限性包括排除高危前列腺癌患者，且不允许使用雄激素剥夺疗法，这可能会限制研究结果的普遍适用性。此外，开放标签设计可能会导致结果报告出现偏差。
与根治性前列腺切除术相比，放射治疗可能在控尿和性功能方面表现更优，但局灶性前列腺癌患者面临更高的胃肠毒性风险。然而，SBRT与根治性前列腺切除术对比的随机试验尚缺乏。为此，研究人员开展了多中心的PACE-A试验，以比较和评估这两种治疗策略对低至中危局灶性前列腺癌患者生活质量的影响。
该项研究共纳入123例患者，平均年龄65.5岁，入组患者随机分配接受SBRT（N=63）或根治性前列腺切除术（N=60）。主要研究终点包括尿控情况（通过尿垫使用量评估）和肠道功能（使用扩展前列腺癌指数综合简表EPIC-26进行评估）。次要终点包括勃起功能（通过国际勃起功能指数5问卷评估）、临床医生报告的泌尿生殖和胃肠道毒性，以及国际前列腺症状评分。
在这些患者中，79%（97人）格里森评分为3+4，94%（116人）属于中风险。中位随访60.7个月。接受SBRT治疗的患者中只有6.5%每天需要一个或多个尿垫，而根治性前列腺切除术组患者的这一比例为50%（P<0.001）。前列腺切除术组患者的EPIC-26尿失禁评分显著较低（中位数77.3 vs. 100；P=0.003），性功能评分也显著下降（中位数18 vs. 62.5；P<0.001），且2级或以上勃起功能障碍事件更为常见（63% vs. 18%）。然而，前列腺切除术患者的肠道功能在术后两年内明显优于SBRT组（100 vs. 87.5；差值8.9）。总体而言，临床医生报告的泌尿生殖和胃肠道毒性在两组中均较低。
PACE-A试验表明，与根治性前列腺切除术相比，SBRT在尿控和性功能方面具有更好的疗效，但肠道症状更为明显。这一研究为治疗决策的优化提供了最新的证据，有助于提高患者的生活质量。
1. van As N, Griffin C, Tree A, et al. Phase 3 trial of stereotactic body radiotherapy in localized prostate cancer. N Engl J Med 2024;391:1413-25.
2. van As N, Yasar B, Griffin C, et al. Radical prostatectomy versus stereotactic radiotherapy for clinically localised prostate cancer: Results of the PACE-A randomised trial. Eur Urol 2024 Sep 11.DOI:10.1016/j.eururo.2024.08.030 (Epub ahead of print).
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