由于人口老龄化和生活方式改变，近年来我国前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。发病率上升的另外一个原因是前列腺特异性抗原（PSA）等前列腺癌筛查方式逐渐普及。然而，关于通过筛查检出前列腺癌能否提高患者生存率、降低前列腺癌特异性死亡率，一直存在争议。
昨日出版的《新英格兰医学杂志》（NEJM）报告了GÖTEBORG-2试验长期随访结果，显示MRI检查为阴性的患者豁免前列腺活检，可将无临床意义的前列腺癌检出率降低约一半，而且筛查时诊断为不可治愈的前列腺癌或间隔期前列腺癌的风险非常低。
《NEJM医学前沿》在此发布该篇论文同期配发的社论的中文翻译。
关于磁共振成像（MRI）在前列腺癌筛查和诊断中的应用研究已经进行了十多年。最初，研究人员认为MRI在实现两个重要目标方面具有潜在优势。首先，对于被系统活检诊断为低级别（国际泌尿病理学会 [ISUP] 1级，即Gleason评分1级）前列腺癌的患者，由于可能漏诊更高级别的疾病，他们对采取主动监测有所顾虑。而MRI上未发现高级别病变的结果能够缓解这些担忧。其次，当确实存在高级别病变时，系统活检有可能漏诊，导致治疗延误。MRI通过靶向活检可以更准确地检测这些高级别病变，帮助患者及时接受适当治疗。
主动监测的确帮助了许多ISUP 1级前列腺癌患者避免了不必要的治疗，减少了治疗的副作用和经济负担。然而，主动监测并非没有缺点。即使没有疾病进展的迹象，一些患者最终由于心理压力和家庭因素选择了治疗。此外，长期接受主动监测的患者仍面临焦虑、医疗成本以及定期活检可能带来的并发症。随机试验的证据显示，接受主动监测或等待观察的患者，其前列腺癌相关死亡率相对较低，甚至与接受初始根治性治疗的患者相比差异不大。因此，越来越多的共识认为，避免诊断ISUP 1级疾病是筛查策略中的重要目标。
在MRI进入临床应用后，最初的策略是无论MRI结果如何，都进行系统活检，并在发现病变时增加靶向活检。然而，最近的研究表明，对于MRI上可见病变的患者，仅通过系统活检来发现ISUP 2级或更高级别疾病的情况并不常见。例如，在Trio研究中，患者接受了系统性和靶向活检，结果表明，在MRI前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）评分为3、4或5的病灶中，仅有6%的病灶经过系统穿刺被升级为ISUP 2级或更高（从无疾病或ISUP 1级）。此外，靶向活检可将ISUP 1级疾病检出率降低41%，这与最新共识一致。其他数据显示，MRI对ISUP 2级或更高级别疾病的阴性预测值非常高，因此不对这些患者进行活检的风险可能较低，同时还能减少低级别疾病的过度诊断。
瑞典GÖTEBORG-2试验的目的是为在PSA筛查中更有效地使用MRI提供更多证据。该试验共招募了约13,000名50岁至60岁的男性，随机分配到系统活检组或MRI靶向活检组。所有参与者均接受了PSA筛查，PSA水平达到或超过3 ng/ml的男性需接受MRI检查。在系统活检组中，男性先接受系统活检，若发现可疑病变，则进一步接受MRI靶向活检；而MRI靶向活检组的男性则通常不接受系统活检，仅在MRI发现病变时进行靶向活检。根据初步筛查结果，男性将在2、4或8年后接受基线后的随访筛查。
在平均3.9年的随访期内，试验结果显示，MRI靶向活检组中检测出ISUP 1级疾病的风险比系统活检组低57%，接受活检的风险也下降了57%。同时，MRI靶向活检组诊断出ISUP 2级或更高疾病的男性比例也有所下降，减少了16%。从公共卫生角度来看，这些结果最好用绝对数字来解释：每1000名参与男性中，MRI靶向活检使得接受活检的男性减少了51名，诊断为ISUP 1级疾病的男性减少了14名，但同时也导致3名ISUP 2级或更高疾病的诊断有所延迟。虽然这种延迟的临床意义尚不明确，但可能会对一小部分男性产生负面影响。
对每个PSA升高的患者进行MRI检查是一种资源密集型策略。然而，GÖTEBORG-2试验所采用的试验方法通过减少活检数量和范围，抵消了资源消耗。一项成本效益的系统性研究表明，对于PSA水平升高的患者，先进行MRI筛查，随后仅在MRI显示目标病变时进行活检的策略，比对所有患者进行系统性活检更具成本效益。
随着基于PSA的筛查方式不断发展，这项试验为基于MRI的策略提供了进一步证据。这些策略不仅减少了活检次数，还降低了诊断无临床意义（ISUP 1级）疾病的风险。这一信息对于实现最终目标至关重要，即设计出一种能够保留PSA筛查优势的策略，同时减少不必要的伤害和成本。
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