粪便的组成成分包括消化道内未吸收的食物残渣、胃肠道分泌物、粘膜脱落物、细菌、无机盐、水分等。粪便的颜色、数量和性状等是粪便检查的常规项目。其中，正常成人粪便为黄褐色，可因进食的食物种类而有所差异。临床常见的黑便、白陶土样大便并不稀奇，然而，对于大多数临床医生来说，银色粪便都较为陌生。今天通过两则案例，和大家系统看一下，这类型特殊粪便，主要是和哪些疾病相关？又应该如何处理？这是Waqar A和Preta G等在BMJ杂志中报道的一则案例[1]。患者是一位黄疸伴体重减轻的女性。稀奇的是，患者还伴有银色粪便（图1）。此外，患者的CA19-9升高，腹部CT提示胰胆管占位，考虑壶腹癌。这是Wyse J和Drudi L在Gastroenterology杂志中撰文报道的一则案例[2]。一位76岁男性患者因发热伴右上腹疼痛就诊，被诊断为盲肠腺癌、肝脓肿、结肠十二指肠瘘伴感染，血培养结果为草绿色链球菌阳性。患者接受右半结肠切除术、瘘管修补术、脓肿引流术和抗生素治疗，完全康复后失访。3年后，患者因疲劳、体重减轻（70 lb）和腹痛再次就医。此外，患者的大便颜色呈银色（图2），实验室检查提示严重缺铁性贫血（血红蛋白4.6 g/dL）。后续患者接受了腹部CT扫描（如图3所示），十二指肠第二段的管腔中有造影剂残留（长箭头），接近十二指肠第二段处有一占位性病变（短箭头），后者侵入并造成远端胆总管（壶腹部）梗阻。因此，患者的诊断为盲肠腺癌伴壶腹部转移，医生推测盲肠腺癌复发可能源于既往存在的结肠十二指肠瘘。患者接受姑息治疗，入院5周后去世。上述两则案例中，患者均排出特殊的银色粪便，这实际上被称为Thomas征。该征象与骨科中髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）同名，不应混淆。1955年，Ogilvie H在英国医学杂志发表的病例报告中提及，早在1952年，皇家共济会医院（Royal Masonic Hospital）的病理医生Thomas A.M.已经发现一些壶腹癌患者有时会排出银色粪便。因此，后人将这一临床征象称为Thomas征，以此描述“具有氧化银或铝漆颜色的粪便”。因此，一直以来，银色粪便或Thomas征被视为壶腹癌的特异性特征。众所周知，由于肿瘤压迫和/或阻塞远端胆总管，壶腹癌可导致梗阻性黄疸，后者是壶腹癌患者最常见的临床表现，往往见于早期壶腹癌。此时，胆管受阻而胆汁无法顺利进入肠道，导致粪胆素生成减少或缺失，大便呈灰白陶土样。另一方面，上下消化道以位于十二指肠空肠曲后方的Treitz韧带为界，位于该韧带近端的壶腹部肿瘤可引起上消化道出血。多达1/3的壶腹癌患者可能出现慢性、隐匿性胃肠道出血伴相关小细胞性贫血和/或便潜血阳性。由于血液在肠腔内的停留时间较长，红细胞破坏后血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，因此上消化道出血患者的大便变黑（黑便）。当无胆汁的白陶土样大便与含血液或其分解物的黑便相互混合后经肛门排出，则可见银色粪便或Thomas征。鉴于壶腹癌相对罕见（仅占所有胃肠道恶性肿瘤的0.2%[1]），目前Thomas征仅见于零星个案报道，尚缺乏大规模流行病学数据。从上述76岁男性患者的案例可以看出，不仅壶腹部原发性恶性肿瘤可以引起Thomas征，结肠癌等其他部位恶性肿瘤继发壶腹部转移癌亦可导致这一征象。无独有偶，2020年Shehadeh M和Oweis E也在NEJM中以“银色粪便”为题报道了一则案例[4]。一位确诊转移性结肠癌的69岁女性于急诊就诊。2周来患者出现头晕和大便颜色异常，无瘙痒或尿色变深。查体示黄疸、肝肿大和弥漫性腹部压痛。直肠检查可见银色粪便。实验室检查提示血红蛋白水平为7.5 g/dL（参考范围11.0-14.5 g/dL），总胆红素水平为68μmol /L（参考范围3-22μmol /L），碱性磷酸酶水平369 U/L（参考范围45-117 U/L）。粪便隐血呈阳性。此外，腹盆腔CT扫描显示盲肠占位性病变伴多发性肝转移灶。经过充分知情同意，患者最终选择出院接受临终关怀。图5. 腹盆腔CT扫描显示盲肠占位伴多发性肝转移灶[4]
仔细观察NEJM案例中的银色（偏金色）大便，实际上与前述两例银色粪便的颜色有所差异，笔者推测这可能与黑便和白陶土样大便的混合比例或出血量大小有关。此外，鉴于壶腹部特殊的解剖结构，有时即使经过病理组织学检查，壶腹周围癌的起源最终难以定论。Ong YY和Pintauro WM曾在JAMA中报道一例78岁女性壶腹周围腺癌的案例，患者同样出现银色粪便，但术后病理最终未能确定肿瘤源自壶腹部、胰腺或胆总管[5]。然而值得一提的是，尽管Thomas征被视为壶腹周围癌的一种罕见且具特异性的征象，但根据1980-1981年JAMA陆续发表的几篇Letters，一些学者认为银色粪便也可能见于胆总管结石伴消化性溃疡出血、胰腺良性病变、儿童热带口炎性腹泻并服用磺胺类抗生素治疗后的恢复期等。此外，银色粪便还需要与摄入钡餐后的白色粪便、脂肪泻相关灰色大便、口服活性炭或铋剂后黑色或金属色大便相互鉴别。综上所述，Thomas征或银色粪便的形成原因在于黑便与白陶土样大便相互混合。目前Thomas征多被视为以壶腹部原发性恶性肿瘤为主的特异性征象，但也可能与起源于其他部位的壶腹周围癌、壶腹部转移癌、胆总管结石伴消化性溃疡出血、胰腺良性病变、磺胺类抗生素有关。[1] Waqar A, Preta G, Haboubi H. Thomas’s sign[J]. BMJ, 2016, 352:i1213.doi: 10.1136/bmj.i1213[2] Wyse J, Drudi L. Silver stools revisited. Gastroenterology. 2013;144(5):e9-e10. doi:10.1053/j.gastro.2013.01.062[3] OGILVIE H. Thomas's sign, or the silver stool in cancer of the ampulla of Vater. Br Med J. 1955;1(4907):208. doi:10.1136/bmj.1.4907.208[4] Shehadeh M, Oweis E. Silver Stool. N Engl J Med. 2020 Jul 16;383(3):261. doi: 10.1056/NEJMicm2000600. PMID: 32668116.[5] Ong YY, Pintauro WM. Silver stools. JAMA. 1979 Nov 30;242(22):2433. PMID: 490859.[6] Silver stools. JAMA. 1981 May 1;245(17):1732. PMID: 7218486.[7] Lawrie GM. Silver Stools. JAMA. 1980;243(24):2484–2485. doi:10.1001/jama.1980.03300500012011
版权信息
本文由一嘉医课编辑部负责编写或约稿。如需转载，请联系 yun.chen@jiahui.com（或微信：catricoruns）。未经授权使用文章内容及部分内容是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。
