日前，中国糖尿病防治指南（2024版）全文正式发表于《中华糖尿病杂志》（有兴趣者请按上图查找指南全文）。在不久前召开的2024年中华医学会糖尿病年会（CDS 2024）期间，指南制定专家曾对此指南的主要内容做过简要介绍。
大致浏览这部指南后的第一感觉就是“遵循证据、与时俱进”。在全面分析、吸纳现有临床研究证据的基础上，对糖尿病的预防、治疗和评估策略做出了推荐建议。本文针对新指南中几个关键内容谈谈个人的认识。
一、糖尿病的诊断
新指南继续沿用了国际通用的诊断标准，基于临床症状、空腹血糖、糖负荷后2小时血糖、随机血糖、糖化血红蛋白对糖代谢状态进行分类与诊断。如下面两个表——
二、降糖药物选择原则
这是任何一部糖尿病指南的核心，也是对临床实践影响最大的内容之一。如下图——
在一线降糖药物选择方面，新指南将2型糖尿病患者分为三大类：
第一类，合并心肾损害的2型糖尿病患者（ASCVD及其高危人群、心衰、CKD），新指南明确推荐将经临床研究证实获益的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂作为首选治疗药物；
第二类，没有合并心肾并发症、但超重或肥胖的2型糖尿病患，首选有减重作用的降糖药，即GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂；
第三类，没有合并心肾损害且非肥胖或超重的2型糖尿病患者，推荐二甲双胍作为首选降糖药物。
由此可见，我国新指南与不久前刚刚发表的2025年美国糖尿病管理标准（Standards of Care in Diabetes—2025）基本一致。这些推荐建议是建立在近年来逐渐累积的降糖药物与降糖治疗临床研究基础之上的，同时也充分结合了我国的药物供应与价格等因素。
上述推荐模式与我国上一版指南（2020年版中国2型糖尿病防治指南）形成鲜明对照（如下图）。
由此图可见，在上版指南中，二甲双胍被推荐为所有2型糖尿病患者的一线治疗药物。这就是说，只要没有禁忌证，所有2型糖尿病患者均应首选二甲双胍治疗。而在新版指南中二甲双胍地位被显著下调，失去了盘踞已久的“王位”。这是因为与GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂这两类兼具降糖作用与心脑肾保护作用的药物相比，二甲双胍只是一种降糖药物而已。
新版指南推荐的降糖药物选择流程标志着我国糖尿病患者的血糖管理策略正式由以降糖治疗与血糖达标为中心转移到以降低心脑肾损害、改善患者临床预后为中心的管理模式。糖尿病患者以血糖增高为主要表现，降糖当然重要，但降糖达标并非最终目的、而是防治糖尿病相关急慢性并发症的过程与手段。大家知道，在血脂管理中我们经常强调“降胆固醇是硬道理”，无论采用药物或非药物手段、无论应用他汀或非他汀类药物，只要能够安全显著地降低低密度脂蛋白胆固醇水平就能显著降低ASCVD风险。但在血糖管理方面是有所不同的，降糖方法的选择比血糖水平下降本身更为重要。对于ASCVD患者及其高危人群、心衰患者、慢性肾病患者，虽然不同类型降糖药物均能够降低血糖水平，但对于临床预后的影响存在显著差异。近年来一系列的大型临床研究显示，部分SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂不仅能够有效降低血糖，还能够降低2型糖尿病患者心脑肾等不良事件发生率，降低心血管死亡率甚至全因死亡率。因此应该作为相当比例的2型糖尿病患者的基础用药。相比之下，虽然二甲双胍已经临床应用60余年，但迄今仍没有可靠的临床试验证实其改善大血管预后的疗效，所以其临床适用范围被大幅度压缩，仅用于无ASCVD及其高危因素、无心衰、慢性肾病并且无肥胖或超重的2型糖尿病患者的一线治疗药物。
三、2型糖尿病的综合控制目标
如前所述，治疗2型糖尿病的最终目的是减少糖尿病相关临床并发症的发生、特别是心脑肾损害。为实现患者临床获益最大化，仅仅关注降糖是远远不够的。新版指南提出的综合管控目标具有很重要的临床指导意义（如下图）。
与我国上版指南以及其他权威国际指南相似，新版指南继续推荐对2型糖尿病患者进行个体化的血糖控制，对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的糖化血红蛋白（HbA 1c）控制目标为<7.0%。HbA 1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病（CVD）的2型糖尿病患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可将HbA 1c控制目标设定为≤6.5%，反之则采取相对宽松的HbA 1c目标。
关于血压管理，新指南建议如下：1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80 mmHg；2.糖尿病妊娠女性合并高血压，建议血压控制目标为110~135/85 mmHg；3.糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生；4.糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg，可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。
血脂管理、特别是降胆固醇治疗是降低糖尿病患者ASCVD风险的关键措施。对此，新指南建议：
1.将降低LDL-C作为首要目标，依据患者ASCVD风险等级将LDL-C降至目标值【合并ASCVD的患者LDL-C<1.4 mmol/L；ASCVD风险为高危（年龄≥40岁，或20~39岁且合并≥3种危险因素或合并靶器官损害）的患者，LDL-C<1.8 mmol/L；其余T2DM患者LDL-C<2.6 mmol/L 】；2.首选他汀类药物治疗；3.起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物；4.如果空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低甘油三酯的药物。
四、充分发挥新指南的临床指导作用
实现血糖管理观念的转变
指南的制定是为了指导临床实践。将最新研究成果以及以此为基础形成的最新诊疗理念运用于临床实践，有助于最大程度地降低2型糖尿病相关的致死致残风险。
不可否认的是，为数不少的临床医生的疾病诊疗理念并未能及时更新，在临床实践中仍旧延续着10年甚至20年前的血糖管理理念，在临床上仍旧秉承着“降糖是硬道理”“血糖达标是最终追求”的传统思维。这种理念不改变，我国糖尿病患者的临床预后（特别是心脑血管并发症风险、心衰风险与肾脏并发症）就很难得到有效改观。在日常学术活动或者临床工作中，只要提到GLP-1受体激动剂，很多老师就顾虑其胃肠道副作用等不良反应，只要提到SGLT-2抑制剂就首先想到泌尿生殖系统感染，能够感受到这些老师在内心深处仍然不愿意接受这两类新型降糖药物。毕竟二甲双胍临床应用了60余年，促泌剂也是强效降糖、尽快实现血糖达标的有力手段，改变用药习惯需要一个过程，但这个过程不应该太长，否则“以患者为中心”“以改善患者临床预后为中心”就会成为空谈。
2024版中国糖尿病防治指南是一部非常好的指南，但更重要的是用好，要采取各种措施积极促进指南落地实施，让指南发挥其应有的作用。
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（河北省人民医院 郭艺芳）
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