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孕妇27岁,妊1产0,“停经33+4周,双卵双胎妊娠,胎动减少半天,B超发现一胎胎死宫内”于2008年10月23日 17:00收入院。平素月经规则,孕 40d自测尿妊免试验阳性,孕42d外院 B超提示宫内可见两个孕囊,孕19周外院 B超检查胎儿符合孕月,未见异常。孕25周我院 B超示胎 儿 A:双顶径5.6cm,头围19.6cm,腹围15.6cm,股骨长 4.0cm,左右心室、心房不对称,左侧心房心室明显狭小,羊水最大深度9.8cm,胎盘位于子宫右前壁;胎儿 B:双顶径 6.5cm,头围23.2cm,腹围17.6cm,股骨长4.1cm,未见异常,胎盘位于子宫左后壁;提示一个胎儿畸形。孕妇及家属知情后要求继续妊娠。之后定期我院产前检查,血压正常,孕29周时复查 B超,胎儿 A:双顶径6.9cm,头围23.1 cm,腹围16.6cm,股骨长4.7cm,羊水最大平面11cm;胎 儿 B:双顶径8.0cm,头围26.8cm,腹围25.7cm,股骨长 5.4cm,羊水最大深度3.4cm。孕31周时产前检查血压正常,不同部位可闻及两个胎心音,胎心率正常。孕33+4周产 前检查时,自述胎动减少半天,无腹痛及阴道出血,子宫软, 无张力及子宫收缩,多普勒听诊只闻及一个胎心音,立即行B超检查:示胎儿 A:双顶径 6.4cm,头 围 23.2cm,腹 围 20.7cm,股骨长4.9cm,胎心消失,羊水最大深度7.5cm; 胎儿B:双顶径8.7cm,头围29.8cm,腹围26.9cm,股骨长6.3cm,羊水最大深度4.7cm。双胎间可见胎膜分隔,分隔间可探及液性暗区。考虑“双胎一胎胎死宫内”,急诊收入院。入院查体:血压110/70mm Hg(1mm Hg=0.133kPa), 脉搏82 次/min,无宫缩,胎心监护无激惹试验反应型,血红蛋白105g/L,凝血功能正常。住院后促胎肺成熟,监测凝 血功能、血常规和胎儿宫内状况,期待治疗,孕妇无异常主诉,隔日1次胎心监护均正常,10d后(孕35周)出现规律腹痛和少量阴道出血,宫缩25s/4~5min,胎心音正常,阴道检查颈管长1cm,居中,质软,先露头,位于棘上2指,宫口可容1指松。复查 B 超:存活胎儿双顶径9.1cm,头围 30.3 cm,腹围28.1cm,股骨长6.3cm,羊水最大5.5cm。死亡胎儿羊水最大深度7.8cm,靠近胎膜处可探及实性不均质回声10.3cm×4.4cm,未探及血流信号(图1),周边可探及 网状回声,两个羊膜囊间可探及囊性回声,最大深度9.5cm。次日查血红蛋白75g/L,凝血功能正常,4h后复查血红蛋 白77g/L。临床考虑孕35周,已促胎肺成熟,血红蛋白明显下降及宫腔异常包块原因不明,胎盘早剥不能除外。鉴于孕妇一般情况良好,已有宫缩,宫颈条件已成熟,决定引产。阴道检查:宫颈管长1cm,居中,质软,先露位于棘上2指,胎心好,子宫驰缓好,孕妇排便过程中突然流出大量血性液体, 立即行阴道检查发现有大量暗红色血性羊水涌出,阴道内未触及脐带,宫口未开,胎心音正常,诊断“胎盘早剥”,立即行剖宫产术。麻醉满意后听胎心音正常,开腹后见子宫表面正常,未见腹水,切开子宫即见大量血性羊水和一些血块涌 出,有一个完整羊膜囊,打开后见羊水稀黄色,以左枕前位娩 出一活女婴,Apgar评分10分,体重2250g,再切开另一个羊膜囊,羊水血性,臀位娩出一死男婴,重700g,两个胎盘分别娩出,检查胎盘母面未见明显压迹和血块,胎膜间包裹着血块,重量为270g。最终诊断:胎盘前出血型胎盘早剥。
胎盘早剥是妊娠晚期产前出血最常见的原因,国内报道的发生率 为 0.46% ~2.1% [1], 国 外 为 0.5% ~ 1% [2]。胎盘早剥的危险因素较多,但大多数胎盘早剥不能够预测和预防,诊断主要依据临床表现。超声波诊断取决于出血的位置和范围大小,胎盘早剥的超声波诊断标 准为:绒毛膜板下的胎盘前出血(胎盘和羊水之间);随着胎儿活动, 出现绒毛膜板的Jello样运动;胎盘后出血;边缘性血肿;绒毛膜下血肿;胎 盘不均质增厚(垂直平面超过5cm);羊膜内血肿[3]。
根据超声波检查的结果,胎盘早剥可有三种类型:(1)胎盘后出血:出血位于胎盘和肌层之间, 剥离面达到30%~40%为严重情况,如果出血超过60 ml, 胎儿死亡率为50%;(2)边缘出血:出血位于绒毛膜下,胎盘 和胎膜之间;(3)胎盘前出血:出血位于羊膜下,胎盘和羊水之间[2-4]。胎盘后血肿对胎儿危害最大,见模式图(图2)。
临床上常见的胎盘早剥是胎盘边缘剥离和胎盘后的血肿,因为有阴道出血和腹痛症状,容易引起临床医生重视而得以诊断。胎盘前出血,形成羊膜下血肿的情况较少见,临床症状也不明显,产科医生常常很难考虑到胎盘早剥,没有临床经验的超声医生也很难识别,产后如果没有仔细检查胎盘和胎膜,易被忽略。此外,超声检查诊断胎盘早剥的价值 也有一定的局限性,阴性结果不能排除胎盘早剥。产科医生必须结合临床症状和体征,仔细分析病情做出处理决定,不能完全依赖 B超。本病例中,超声波检查已发现胎膜处有实性不均质回声,但当时并没有考虑胎盘前的出血,次日发现血色素明显下降不能用临床症状来解释时才考虑胎盘早剥的可能性,术后检查胎盘发现胎盘后无出血,胎膜中包裹着大量血块才得以明确诊断。所以,对有高危因素的孕妇,应严密观察临床表现,出现异常情况及时分析处理,才有可能获得良好的妊娠结局。
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