心下痞不能食，用此方尤佳

健康 2024-07-31 23:14 江苏


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导读：茯苓饮主治心胸中有停痰宿水，心胸间虚，气满，不能食。

若以心胸满不能食为主症，茯苓饮加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，可活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。

病例情况

赵某，男，57岁。2010年3月17日初诊。

主诉：心下痞满、吞酸、嗳气、纳差1年余。纤维胃镜检查提示“慢性胃炎、十二指肠球部溃疡、反流性食道炎”。经中、西药物治疗效果欠佳。

诊见：心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，口干喜饮，口苦，大便不成形每日2~3次。无四逆。舌苔白，脉细弦。

辨证分析：心下痞满，吞酸，嗳气，纳差，结合舌苔白，大便不成形，可辨为太阴病之外台茯苓饮加半夏方证。

方中白术改用苍术，意在祛湿化饮。陈皮用30g，清半夏用15g，为冯世纶老师在本方中的常用剂量。

除上述诸症之外，尚有口干、口苦，结合嗳气，脉中见弦，考虑有半表半里之少阳郁热，故合用小柴胡汤和解清热。

吞酸明显，加用时方“乌贝散”(乌贼骨、浙贝母)意在制酸以治标。

综合而言，辨六经属少阳、太阴合病。辨方证属小柴胡汤合外台茯苓饮加乌贼骨、浙贝母方证。

处方:柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，陈皮30g，枳实10g，茯苓12g，苍术10g，乌贼骨10g，浙贝母10g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。

2010年3月24日二诊：药后心下痞满、吞酸、嗳气减轻。随着症状缓减，渐减治标之药，加用温运太阴之砂仁。上方去浙贝母，加砂仁6g，7剂,水煎服。

2010年3月31日三诊：诸症进一步减轻，纳食仍然欠佳。舌苔白，脉细弦。上方去乌贼骨，7剂，水煎服。

结果：上方服14剂，纳食好，诸症俱已，无不适，停药。方证相合，服药28剂,而收全功。

体会

心下痞满，多因表邪未解，误用下法，或中气不足，痰湿郁热蕴结所致。

《伤寒论》诸泻心汤为治疗心下痞的常用方。而外台茯苓饮方，多为时医所不习用。

外台茯苓饮方证出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满(或胸满、腹胀)、嗳气、纳差者。

冯世纶老师传承胡希恕先生经验，常以本方加清半夏治疗心下痞满属中寒停饮者。

《解读张仲景医学》一书中指出：“本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂以及溃疡诸病，均有良验。”

本方与旋覆代赭汤同属治疗太阴病方，书中指出二方的鉴别：“此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。”

本方与半夏泻心汤同治心下痞满。但本方用于里虚寒之太阴病，半夏泻心汤用于上热下寒、半表半里阴证之厥阴病，临证不可不辨。

编者按

或问：本案为何不辨为厥阴病之柴胡桂枝干姜汤方证？

厥阴病是半表半里阴证，存在着寒热错杂、上热下寒情况，火性炎上，寒性趋下，当上热下寒明显的时候，可以出现类似于少阳、阳明的热象，比如口苦、咽干、目眩、心烦眠差，也可以出现类似于太阴里虚寒的情况，因此很多时候厥阴病会被误认为阳明（少阳）太阴合病。

但厥阴病绝不是阳明太阴合病，也不是少阳太阴合病。

病位不同，治疗原则就不同，虽然都是寒热错杂，临床需细辨之。

本案依据口干、口苦、脉弦，少阳郁热不难辨别，关键在于究竟是少阳太阴合病之上热下寒？还是厥阴病之上热下寒？

厥阴病虽可呈现大便溏、次数多等下寒表现，但就本案而言，患见心下痞满，吞酸，嗳气，纳差等胃肠道不适症状，均指向为太阴里证；

若单纯的半表半里厥阴病，这些胃肠道的症状则不多见；

此外，本案中未描述舌之形态，马家驹老师强调太阴病之舌诊非常重要，若见舌质淡，舌体胖大、有齿痕则更能明辨太阴病。

本文摘自：高建忠,余晖编.临证实录与抄方感悟[M]中国中医药出版社,2014.08:21-22.版权归相关专利人所有，若存在使用不当情况，请与我们联系。（转自胡希恕经方医学编辑：木易火耳）

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小白郎仲

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