毛以林：面部经络辨证及案例讲解

健康 2024-09-11 19:11 江苏

中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

第6讲　面部经络辨证

分布于面部的经脉主要有阳明胃经、大肠经，少阳胆经、三焦经等。

一　阳明经

（一）胃足阳明经

《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻之交[安页]（[安页]，鼻根凹陷处）中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出夹口，环唇，下交承浆，却循颐（颐，下颔部）后下廉，出大迎，循颊车（颊车，下颌角），上耳前，过客主人（客主人，上关穴），循发际，至额颅”“是主血所生病者，狂，疟，温淫，汗出，鼽（鼽，鼻塞流涕）衄，口喎，唇胗（胗，同疹），颈肿，喉痹……”

阳明胃经在面部分布最广，涉及鼻外、唇、齿、颐、颊、发际、额颅，几乎覆盖整个面部（见图6-1）。因此，面部的疾病每多从阳明胃经入手诊治。

有关面部疾患的病机论述，在《内经》中就有很多记载，如《素问·上古天真论》说：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”

又云：“阳明脉衰于上，面始焦”，说的是阳明气血亏虚会产生面焦、面黑、发脱、发白等症候。

《素问·厥论》又有“阳明之厥……面赤而热，妄见而妄言”的记载，而《中藏经》曰：“胃热则面赤如醉人。”可见阳明气机厥逆，胃热上冲，可见面赤、妄言、幻视等症状。

而叶氏所释更为简洁明了，“人之面部，阳明之所属也，故胃中有热则面热……”

《灵枢·经筋》说：“足阳明之筋……其直者……上腹而布，至缺盆而结，上颈，上夹口，合于[九页]（颧部），下结于鼻，上合于太阳，太阳为目上纲；阳明为目下纲；其支者，从颊结于耳前。”（见图6-1）

阳明经筋的病症有“……腹筋急，引缺盆及颊，卒口僻；急者，目不合，热则筋纵，目不开，颊筋有寒则急，引颊移口，有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻。”

也就是说，足阳明经筋病变可以出现腹部筋肉拘挛，向上牵掣缺盆和颊部，突然发生口角歪斜，如有寒邪掣引眼睑不能闭合，有热则筋松弛使眼睑不能睁开。

颊筋有寒，则使筋肉紧急，牵引面颊和口角；有热则筋肉松弛，不能胜过对侧则收缩，所以口歪。颇符合面神经麻痹或中风口眼喎斜的发病机制。

临床治疗面瘫或中风也每每从阳明经入手，或温散阳明寒邪，或补益脾胃之气，但多需佐以活血通络之品。

临床上有关阳明经络辨证的面部疾病很多，几乎涉及五官科的所有病症。先看罗天益所治口喎一案，即从经络辨证入手，颇值得借鉴。

病案1 口喎

太尉忠武史公，年六十八岁。于至元戊辰十月初，侍国师于圣安寺丈室中，煤炭火一炉在左侧边，遂觉面热，左颊微有汗。师及左右侍人皆出，因左颊疏缓，被风寒客之，右颊急，口喎于右，脉得浮紧，按之洪缓……议以升麻汤（升麻、芍药、葛根、甘草）加防风、秦艽、白芷、桂枝发散风寒，数服而愈。或曰：世医多以续命汤等药治之，今君用升麻汤加四味，其理安在？

对曰：足阳明经起于鼻，交[安页]中，循鼻外，入上齿中，手阳明经亦贯于下齿中。况两颊皆属阳明。升麻汤乃阳明经药，香白芷，又行于手阳明之经，秦艽治口喎，防风散风邪，桂枝实表而固荣卫，使邪不能再伤，此其理也。夫病有标本、经络之别，药有气味厚薄之殊，察病之源，用药之宜，其效如桴鼓之应。不明经络所过，不知药性所在，徒执一方，不惟无益，而又害之者多矣。学者宜精思之。（《卫生宝鉴》）

此案从描述来看，颇似面神经麻痹，从经络辨证入手，选方用药独具心裁，可谓医中圣手。

下面一案与此案病机颇多相似之处，但治法层次炯然，又有不同，学者当细心体验之。

病案2 面赤热

罗谦甫治杨郎中之内，年五十余，体肥盛。春患头目昏闷，面赤热，多服清上药，不效，罗诊其脉洪大而有力，《内经》云：面热者，足阳明病。

《脉经》云：阳明经气盛有余，则身以前皆热。况其人素膏粱，积热于胃，阳明多血多气，本实则风热上行。诸阳皆会于头，故面热之病生矣。先以调胃承气汤七钱，黄连二钱，犀角一钱，疏利三两行，撤其本热。次以升麻加黄连汤，去经络中风热上行，则标本之病俱退矣。

方以升麻、葛根各一钱，白芷七分，甘草、炙白芍各五分，连、芩酒制各四分，川芎、生犀末各三分，荆芥穗、薄荷叶各二分，水半盏，先浸川芎、荆芥穗、薄荷，另以水二盏半煎至一盏半，入先浸三味同煎，至一盏，食后温服，日三服。忌湿面、五辛之物。（《名医类案》）

评析：此案亦从经络辨证入手，阳明经布于面部，患者素喜膏粱，以致积热入胃，故面赤热。其治先以调胃承气汤通泻，釜底抽薪，使阳明之热不再循经上逆，再以升麻加黄连汤去阳明经络中之热，标本兼治，则病当愈。

再看陈勇达总结王晖教授应用面部色素望诊的经验，又不能不叫人叹服经络辨证的精妙所在。

病案3 全面色素暗沉

王某，男，46岁，企业家。体胖腰圆，全面色素暗沉。夜难入眠，胃纳不香，多食则胃脘胀闷，时有隐痛，大便稀而不畅，尿有余沥。体检发现血压、血糖、血脂、尿酸均高，有脂肪肝、慢性胆囊炎、胆结石、慢性胃炎、慢性前列腺炎病史。有烟酒史20余年。舌质暗，边有瘀点，苔黄腻，脉弦细。

辨病：代谢综合征。辨证：痰瘀互阻，脉络不畅。治拟分清别浊，化痰祛瘀。方药：降浊合剂加减，苍术30g，丹参30g，生葛根30g，生黄芪30g，生扁豆30g，生麦芽30g，生山楂30g，生鸡内金15g，生薏苡仁30g，怀山药30g，绞股蓝30g，黄连7g，车前子15g（包）、泽兰叶15g，川萆薢10g，7剂。每日1剂，水煎，分上、下午服。上方出入连服3个月，诸症悉减，各项指标正常，面部色素转淡转浮，面色转泽。［陈勇达．王晖应用面部色素望诊的经验．中医药临床杂志，2009(5)：385-387］

评析：原案说该病例属代谢综合征。王氏认为这类患者在当前生活水平日益改善的过程中，普遍出现于企业家等富足人群，多为痰瘀互阻、脉络不畅证，日久则气阴两虚。

其治法应从经络辨证分析，《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交[安页]（鼻根凹陷处）中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出夹口，环唇，下交承浆，却循颐（下颌部）后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”

几乎分布于全面。足阳明胃经多气多血，若经络阻滞不畅，则面部肌肤失却濡养，色素暗沉。在全身属“实”，局部则属“虚”，只要能见微知著，病机就必然明了于胸。所以痰瘀互阻、脉络不畅患者常出现全面色素暗沉现象。治当分清别浊，化痰祛瘀，推进气化，清理脉络，犹如清理河道使河水流通，则河水清畅。宜徐图缓求，细水长流，欲速则不达。

《古今医案按》所载面色黧黑一案，亦是从阳明入手而治，虽未明言运用经络辨证，但观其用方则自当明了，可与上案互参。

病案4 面色黧黑

罗谦甫治一妇，年几三十，忧思不已，饮食失节，脾胃有伤，面色黧黑不泽，环唇尤甚。心悬如饥状，又不欲食，气短而促。大抵心肺在上，行荣卫而光泽于外，宜显而不藏。肝肾在下，养筋骨而强于内，当隐而不见。脾胃在中，主传化精微，以灌四旁，冲和而不息，其气一伤，则四脏失所，忧思不已，气结而不行。饮食失节，气耗而不足。使阴气上溢于阳中，故黑色见于面。又经云：脾气通于口，其华在唇。今水来侮土，故黑色见于唇。此阴阳相反，病之逆也。

《上古天真论》云：阳明脉衰于上，面始黑。故知阳明之气不足，非助阳明生发之剂，无以复其色。故以冲和顺气汤主之。方以：葛根一钱五分，升麻、防风各一钱，白芷、黄芪各八分，人参七分，甘草四分，白芍、苍术各三分，以姜、枣煎。巳午前服，取天气上升之时，使人之阴气易达也。数服而愈。此阴出乘阳治法也。

评析：《奇症汇》转载了此案，原按说：《内经》曰：上气不足，推而扬之。以升麻苦平，葛根甘温，自地升天，通行阳明之气为君。人之气，以天地之风名之，气留而不行者，以辛散之，防风辛温，白芷辛甘，以散滞气为臣。苍术苦辛，蠲除阳明经之寒，白芍酸寒安太阴经之怯弱。

《十剂》云：补可祛弱，人参、羊肉之属，人参、黄芪、甘草甘温，补益正气为佐。《至真大要论》云：辛甘发散为阳。生姜辛热，大枣甘温，和荣卫，开腠理，致津液以复其阳，故以为使。每服早饭后、午饭前，取升阳之时，使人之阳气易达故也，数服而愈。

（二）大肠手阳明经

《灵枢·经脉》云：“大肠手阳明之脉……其支者：从缺盆上颈，贯颊，入下齿中；还出夹口，交人中，左之右，右之左，上夹鼻孔。”（图6-2）

关于大肠经在面部所主病症，《灵枢·经脉》记载：“大肠手阳明之脉，是动则病齿痛，颈肿。是主津所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹……气有余，则当脉所过者热肿；虚，则寒栗不复。”

手阳明大肠经的支脉，从缺盆上颈贯颊入齿，故病则齿痛、颈肿、咽喉肿痛等。

大肠经之经别达目，邪热炽盛，则目黄口干；热盛迫血妄行，故鼻衄。

手阳明经筋，“其支者上颊，结于[九页]（颧部）；直者上出于手太阳之前，上左角，络头，下右颔。”即其经筋分支上向面颊，结于鼻旁颧部，直行的走手太阳经筋前方，上额角，散络头部，下向对侧颔部（图6-2）。

其病可出现面部肌筋僵滞、挛缩等症。阳明胃经为病，常与阳明大肠经相兼，这与后者在面部的分布有明显的关系。大肠经在面部主要分布在下齿、人中、颊部。

可以这么看，胃经主要分布在面部的上、中、下部，而大肠经主要分布在面部的中、下部，其中鼻外、口、颊部二经皆至。

下面一例三叉神经痛案例便是从清泻阳明胃热与通下阳明大肠二者入手治疗。

病案5 三叉神经痛

张某，男，51岁。1989年5月11日初诊。左侧颜面及左上唇阵发性剧痛，反复发作3年，加剧半月。患者于3年前出现左侧颜面及左上唇阵发性疼痛，疼痛呈电击样，突然发作，突然停止，每次发作疼痛持续数秒至十余秒，疼痛消失后如常人。经西医诊断为三叉神经痛。曾服用中西药治疗，有一定疗效。近半年来病情有所缓解，仅偶有轻微疼痛，未进一步治疗。近半月来疼痛突发，前来我处就诊。

刻诊：左侧颜面及左眶下区阵发性疼痛，疼痛呈撕裂性，痛不可忍，兼左侧牙龈肿胀，口鼻气热，烦渴喜饮，口臭唇红，大便干结。舌质红，苔黄，脉滑数。

西医诊断：左侧三叉神经痛（第Ⅰ、Ⅱ分支）。

中医辨证：胃热亢盛。治宜清胃泻热，活络止痛。药用：黄连12g，大黄（后下）12g，知母12g，桃仁12g，牡丹皮12g，当归12g，菊花15g，生石膏15g，玄参15g，延胡索15g，甘草6g。服此方4剂，大便通利，疼痛大减，牙龈肿胀已消。但左颜面及眶下区疼痛仍时有发作，其程度已较前减轻。前方去大黄，继服6剂，疼痛消失。随访3年，未见复发。［赖宗玉．三叉神经痛治验3则．成都中医学院学报，1994(4)：30-31］

评析：患者的疼痛部位是左侧颜面（颊，手足阳明经均至）及左眶下区阵发性疼痛（阳明胃经所至），疼痛呈撕裂性，痛不可忍。兼左侧牙龈肿胀（上齿为阳明胃经，下齿为阳明大肠经），并见口鼻气热，烦渴喜饮，口臭唇红（阳明火热上冲），大便干结（阳明大肠腑气不通）。舌质红，苔黄，脉滑数，为阳明火热内盛之象。故以清阳明火毒为主，主要用黄连、石膏、知母清阳明胃热，大黄泻下阳明胃与大肠，使热从大便而下，予邪以出路，故大便得通，其症即减。

二　少阳经

分布于面部的经脉除阳明经外，尚有少阳胆经、三焦经。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于[出页]（目下颧骨部），下加颊车，下颈，合缺盆……”（图6-3）

其在面部的主要病症为：“是主骨所生病者，头痛，颔痛，目锐眦痛……”

《灵枢·经脉》云：“三焦手少阳之脉……其支者，从膻中，上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至[出页]；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目锐眦。”（图6-3）

手少阳三焦经在面部主要的病症是“是动则病，耳聋耳鸣，浑浑焞焞（浑浑焞焞，形容听觉模糊不清，耳内出现烘烘的响声），嗌肿，喉痹。是主气所生病者，汗出，目锐眦痛，颊肿……”

手、足少阳经筋在面部的分布和主病症候，对一些内科杂病的治疗颇有指导意义。

《灵枢·经筋》说：“手少阳之筋……其支者，当曲颊入系舌本；其支者，上曲牙（曲牙，指颊车上部，下颌关节处），循耳前，属目外眦，上乘颔，结于角。

其病：当所过者即支（支，僵滞不适）、转筋、舌卷”“足少阳之筋……直者，上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后，上额角，交巅上，下走颔，上结于[九页]（[九页]，颧部）；

支者，结于目外眦为外维……其病……从左之右，右目不开，上过右角，并跷脉而行，左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。”其病症颇似现在的交叉性瘫痪。

综合手、足少阳经筋的症候，与中风类同，故治中风常使用清化少阳经之痰热、平息少阳胆经风火等治疗方法，前者常以温胆汤加减，后者可予天麻钩藤饮。

少阳经在面部主要分布于目锐眦、头角、目下、颧骨部、颊车部，临床应注意与阳明经病证相区别，根据其经脉在面部的部位，结合脏腑辨证，不难判断病在阳明经还是在少阳经。

病案6 两颧痤疮伴色素暗滞

孙某，男，16岁，学生。近两年面部痤疮反复发作，色红粒大作脓，两颧部尤甚，两颧及下胞睑色素暗滞。夜寐梦扰，小便黄臭，大便干结，纳可。舌红苔黄腻，脉弦滑。

辨病：痤疮。辨证：胆腑湿热，经络阻滞。治拟清胆利湿。方药：龙胆泻肝汤去木通易通草，龙胆草9g，黄芩12g，炒山栀子12g，泽泻10g，通草10g，车前子（包）15g，当归10g，生地黄18g，柴胡10g，生甘草6g，7剂。每日1剂，分上、下午服。服药7剂，痤疮平，上方加蒲公英30g，野菊花10g，继服7剂，色素转淡。［陈勇达．王晖应用面部色素望诊的经验．中医药临床杂志，2009(5)：385-387］

评析：《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于[出页]（[出页]，眼眶下部），下加颊车，下颈，合缺盆……”本案病变部位主要在两颧及下胞睑，正符合少阳胆经在面部循行的部位。

结合脏腑辨证，夜寐梦扰，小便黄臭，大便干结，纳可，舌红，苔黄腻，脉弦滑，均乃胆经湿热常见证候，胆经湿热循经阻滞于面部，而致痤疮频发，故用龙胆泻肝汤加减清泻肝胆湿热而获愈。面部疾患，由于面部循行经脉较多，所以数经同病也很常见，临床应当注意。

病案7 颌关节炎（阳明、少阳并病）

蒋某，男，44岁。右侧颌关节疼痛半个月。于半月前开始，自觉右侧下颌关节疼痛，影响张口活动，近一周来颌关节稍肿胀，疼痛加剧，影响至颊部及太阳穴附近。经某医院诊治，诊断为颌关节炎。经服抗生素、消炎止痛片及颌关节普鲁卡因封闭，均未见效。

而于1975年5月25日来我院就诊。检查：痛苦病容，右侧颌关节稍肿大，有压痛，活动不利，唇色较红，舌质红，苔稍黄，双脉稍浮数。诊为颌关节炎。中医认为是阳明、少阳二经之火犯络所致，治宜清热泻火。处方：丝瓜络12g，赤芍9g，生石膏12g，桑叶9g，夏枯草9g，竹茹9g，甘草3g，甘菊花9g，钩藤12g。服1剂，颌关节疼痛减轻。连服3剂，颌关节及附近疼痛消失，张口活动自如，颌关节肿胀消除而痊愈。［区少章．颌关节炎．新中医，1977(2)增刊：32-33］

评析：“胃足阳明之脉……循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”“胆足少阳之脉……其支者……下加颊车，下颈，合缺盆……”颌关节炎病变部位正系二经所过，结合唇色较红，舌质红，苔稍黄，双脉稍浮数，根据经络循行辨证，当系阳明、少阳二经之火所致，故清泻阳明、少阳二经之火，通经活络，而疼痛得以消除。

摘自：步入中医之门3分部经络辨证理论与实践作者：毛以林出版社：中国中医药出版社

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小白郎仲

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