毛以林：头侧、后、前部经络辨证及案例讲解

健康 2024-09-10 20:33 江苏

中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

第5讲　头侧、后、前部经络辨证

一　头侧部

头侧部循行的主要经脉有手足少阳经脉。

《灵枢·经脉》说：“三焦手少阳之脉……其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至。其支者：从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。”（图5-1）

关于手少阳的主病，《灵枢·经脉》记载：“三焦手少阳之脉……是动则病：耳聋，浑浑焞焞，嗌肿，喉痹。是主气所生病者：汗出，目锐眦痛，颊肿，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用。”

《灵枢·经脉》说：“胆足少阳之脉：起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。

其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”

足少阳胆经所发生的病候，《灵枢·经脉》记载说：“胆足少阳之脉……是动则病：口苦，善太息，心胁痛，不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。是主骨所生病者：头痛，颔痛，目锐眦痛……”

《素问·厥论》曰：“少阳之厥，则暴聋，颊肿而热……”因此，少阳经脉在头面部的主要病候为：耳聋，耳鸣，目外眦痛，颊痛，耳后及经脉所过部疼痛。

病案1 少阳郁火偏头痛

蒋某，女，45岁。2003年7月26日初诊。右耳前面部疼痛五载，经多家医院诊治，诊断为原发性三叉神经痛。服用各种药物和射频治疗，未能根治，改诊中医。症见右耳前面部疼痛难忍，痛及同侧牙齿、牙龈，面肌抽搐，口角牵向患侧，目赤口苦，舌红苔黄，脉弦数。

证乃胆经郁火上冲，经络瘀血阻滞，不通则痛。治拟清泻肝胆郁火，搜剔经络瘀血，方用丹栀逍遥散合芍药甘草汤加减。

处方：牡丹皮、焦栀子、柴胡、当归、黄芩、地龙、龙胆草各10g，茯苓15g，薄荷（后下）5g，白芍30g，全蝎3g，生甘草5g。水煎服。连服14剂，疼痛大减，再服半个月，疼痛消失。为巩固疗效，原方加减又服1个月，至今已3年未见复发。［裘黎明．头痛从经络辨治体会．北京中医，2007(7)：448］

评析：《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦”“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”“肝足厥阴之脉……其支者，从目系，下颊里，环唇内。”

所以患者耳前疼痛、面肌痉挛主要从肝胆经考虑，兼见目赤口苦，舌红苔黄，脉弦数，断为少阳经郁火上冲，经络瘀阻。治拟清泻肝与少阳郁火。

古云：久病入络，久病必瘀，三叉神经痛一般病程长且难愈，其病亦与瘀血在络有关，佐以搜剔经络瘀血为法。方用丹栀逍遥散加芍药甘草汤加全蝎而愈。在临床上，头痛不仅表现为一经之病，也常常数经并病，治疗上当全面兼顾，接着看下面的病案。

病案2 少阳、阳明经并病头痛

李某，女，45岁，干部。左侧头痛反复发作七八年，经某省级医院X线正侧位摄片、CT等检查均未见异常，神经科拟诊血管神经性头痛，屡用中西药治疗未愈，前来就诊。

刻下症见：左侧头痛剧烈，痛如针刺，痛时牵连左侧太阳穴并绕耳前后，头额胀痛，眉棱骨亦觉疼痛，且伴有头晕欲呕，痛时夜间难以入眠。面色[白光]白，神疲乏力，纳谷一般，月经来潮时经色紫暗，夹有小血块，经量少，2～3天即净，二便正常。脉弦细，重按无力，舌红苔薄。

证属气血亏虚，血行不畅，瘀阻少阳、阳明经脉不通，不通则痛。治宜益气养血，通络止痛。处方：生黄芪30g，党参20g，赤白芍各10g，鸡血藤30g，川芎、丹参各15g，白芷10g，全蝎3g（研粉冲服），田七粉3g（冲服）。

二诊。服上方3剂，头痛大减，药中病机，守方再进5剂。

三诊。服5剂后，头痛基本解除。嘱用黄芪、党参各5g，枸杞子、当归各10g，水煎冲服。正天丸，每次1包，每日2次，服1周，嗣后间断。经服正天丸2盒，停药观察，同时嘱保持心情舒畅，并间断内服丹栀逍遥丸。随访年余，一切正常。［戴锦成．经络学说临床应用浅谈．福建中医学院学报，1998(1)：12-13］

评析：用经脉循行分布理论为指导，同部位的头痛可分属不同的经脉。头痛牵连太阳穴并绕耳前后，属少阳头痛，头痛牵连眉棱骨属阳明经头痛，故该患者属足少阳、足阳明两经病变。再从病程和症状来看是气虚血瘀，因为病程已七八年，久病入络，久病多瘀。加之患者4年前丧夫，情绪悲伤，肝气不舒，气滞血瘀，脉络不畅。月经色暗夹有血块也支持这一诊断。

另一方面，患者神疲乏力，脉弦细重按无力，为气虚之象。气虚则无力推动血行，也可致瘀。综观上述，证属气血亏虚，血行不畅，瘀阻少阳、阳明经脉，治从益气养血、通络止痛而获功。

二　前额部

前额部位主要分布的经脉有足阳明胃经、足太阳膀胱经、督脉，并与足厥阴肝经相关，额属足太阳膀胱、足厥阴肝经、督脉交会之所。

（一）胃足阳明经

额者，发际之前，阙庭之上也。《灵枢·经脉》说：“胃足阳明之脉……循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。”（图5-2）

前额之病，一般认为多属足阳明胃经病，其用药选方多从阳明入手。

张洁古说，白芷治阳明头痛在额及诸风通用。我们先看裘黎明先生所治一病例，从中我们可体会到前额痛属阳明的临床指导意义。

病案3 胃火上冲前额痛

王某，女，62岁。2005年8月7日初诊。前额头痛2年，无休无止，因不堪其苦，多处就诊，经头颅CT、经颅多普勒等多项检查均无阳性发现，诊断为神经性头痛。阅其所服方，均守“身半之上，风之中也”“高巅之上，惟风可到”之说，选用祛风止痛之剂，未收寸功。常用止痛片暂缓一时之窘，而难收久远之效。

症见：头痛不止，痛在前额，胸闷纳差，便秘难通，舌苔黄腻，脉沉滑实。此乃胃腑积滞，中焦壅塞，腑气不通，久郁化火，循经上逆而致病。其病在内，与风无涉，风药升提，与理相悖，不效必也。治拟攻积导滞，通腑止痛。处方：生大黄16g，白芷10g。水煎服。急服1剂，解下褐色粪便甚多，头痛减轻。连服3剂，头痛若失，大便畅通。［裘黎明．头痛从经络辨治体会．北京中医，2007(7)：448］

评析：前额乃阳明胃经分布之处，该处疼痛多因胃腑积滞壅阻，失其通顺之故，故应从胃腑论治。“胃宜降则和”，胃腑不降，中焦壅塞，腑气不通，郁久化火，循经上逆，发为头痛。治宜攻积导滞，通腑止痛。方用大黄入胃经，取其攻积导滞通腑之功；白芷为引经药，通胃经，取其芳香化浊、通窍止痛之功。胃腑得通，浊气下行，则无上逆之变，此乃上病下治也。

病例4 日出前额痛

王某，男，农民。2004年6月10日初诊。患者前额部及眉棱骨处疼痛剧烈，但有规律，早上和晚上不痛，早上八九点钟，太阳出得很高时开始发作，不能在太阳下活动，否则就疼痛难忍，眼睛畏光难睁，眉棱骨部有酸困沉重感。面色红赤，舌质红，舌苔厚腻，脉洪滑有力。

余诊后，拟用清解阳明、行气化痰，方用白虎汤加味治之。处方：知母12g，石膏20g，葛根15g，黄芩10g，茯苓12g，白芷10g，半夏9g，天麻6g，陈皮9g，甘草6g，3剂。水煎服。3天后患者来诊，病情大为好转，已基本不痛，能在太阳下劳动了。照前方稍事加减，继服3剂，病已愈3年，从未再发。［赵月盛，裴海泉．治病必明脏腑经络．光明中医，2007(10)：4-5］

评析：早上八九点正当气血流注足阳明胃经之时，足阳明胃经“循发际，至额颅”，日出之时即阳升之时，阳明胃热循经上冲，则发为前额痛，故治以白虎汤清降阳明胃热而取效。

接下来我们再看一个手触前额嗳气怪症案，此案若不从经络辨证入手，可能很难把握好其病机。

病案5 手触前额嗳气怪症案

蔡某，女，68岁。自述1年前因病后体弱，饮食过量，脘腹胀闷，继之干呕食臭，嗳气泛酸，不思饮食，胃中泛酸难受。随之有手触前额即嗳气，久无解大便。经多方诊治后，感干呕食臭、胃中泛酸已无，但仍食少，腹中胀满，四肢懈怠，精神欠佳，尤不能以手触摸前额，触及嗳气即发，以右手触摸更为敏感，他人摸则毫无反应。

详察病症，见病者面色憔悴，面黄肌瘦，步履艰难，脘腹胀满，按之稍硬。令其手触前额，嗳气频频，果如其然。医者触摸却无此反应。

反复思考，联系古人“饮食自倍，肠胃乃伤”之言。此患乃年老体弱之人，复因食伤及脾胃失和降而见嗳气泛酸、不思饮食。遂处仲景旋覆代赭汤3剂。方中人参改为太子参，并加黄芪20g，枳实15g，柿蒂6个。服后顿觉胃中舒畅，腹满已无，能进中等量饮食，大便量多，不成形，令触其前额嗳气减少。

按同法用，再投3剂，但仍觉有物从胃中冲至心下，且伴胃中痞闷不舒感。令再服上方加沉香6g，香附10g。进6剂，患者右手触其前额，嗳气已无。嘱服补中益气汤12剂，调其机体，巩固疗效。5个月后随访未复发。［吴雪华．疑难杂症治验2则．吉林中医，1999(11)：39-40］

评析：手触前额即发嗳气怪症，医者认为其病机与足阳明胃经流注有关，此说确有道理。患者年老体弱，复伤脾胃，致胃失和降，虚气上逆。久经调治，胃气渐复，嗳气发作症状暂减。脏腑得平，但经络未复。足阳明胃经循发际，至额颅。故手触额，则胃气失和，嗳气发作。

旋覆代赭汤是《伤寒论》方，功效益气和胃，降逆消痰，用治胃虚肝乘、虚阴上逆，以补虚清热、重镇降逆。在杂病范围内，如胃气不和，痞满噫气，或胃虚气逆所致的呕吐、反胃、呃逆等症，均可使用。

现临床常用于胃神经官能症、慢性胃炎及胃十二指肠球部溃疡所出现的嗳气、呃逆，神经性反胃等疾病，皆有一定疗效。其病在治愈后再用补中益气汤调整机体，收到卓效。

（二）膀胱

足太阳经《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。”

外邪侵袭，邪客膀胱经脉，经气不利，亦可出现前额痛。

此类病案，临床尤为多见，多以疏风解表或辛温发散治之，不再收录。

（三）肝足厥阴经

《灵枢·营气》云：“足厥阴……其支别者，上额，循巅顶，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”

《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”且额属足太阳膀胱经、厥阴肝经、督脉交会之所。

故前额疾病尚与足太阳经、督脉、足厥阴经相关。

临证又当根据病位之经脉所循行部位，结合病因辨证、脏腑辨证等，细加辨别。

病案6 眉额部定时疼痛案

田某，男，70岁。2000年8月10日初诊。其家人前来告之，患者疼痛约1个月不愈，每天从太阳升起时开始发作，整个白天疼痛不休，直至日落黄昏时头痛即停止。1个月来，不仅头痛未止，而且视力下降。去医院诊治，结论为血管神经性头痛伴老年性白内障。由于天气炎热，患者畏惧阳光，余遂乘车前往视之，见患者躺于卧榻，正用冷水毛巾敷头额部。询其疼痛部位，答曰：“头额部连及目眶，尤以眉额部为甚，其他处均不见疼痛。”

每日定时发作，头痛准时停止。疼痛难忍，初服索米痛片（去痛片）尚可控制少许，久服却不能取效，每日只得用冷水毛巾频频敷之，以求痛势缓解。头额疼痛时伴有目胀，且头额疼痛1个月来，视力明显下降，畏光，目蒙，目中有干涩感，口中微苦，夜寐欠安，其他正常。舌淡红，苔薄黄，脉细。

辨证为肝血不足，虚热头痛。治以养肝血，清虚热。方以生熟地黄汤加减，生地黄20g，熟地黄20g，当归身15g，白芍15g，柴胡10g，黄芩10g，黄连3g，天冬15g，地骨皮10g，枳壳6g，菊花10g，葛根20g，五味子6g，甘草6g，10剂，水煎服。

8月20日二诊。诉头额部痛仍定时发作，但痛势减半，目胀显减，目中尚有蒙涩感，视力仍未改善。舌脉如前，仍拟上方，再进10剂。

9月9日三诊。患者自己来门诊就诊，头痛全止，头部昏沉感亦解除，睡眠转佳，惟视力未见明显改善。舌苔薄黄，脉细。拟补肝汤善后，并嘱服1个月的明目地黄丸，同时嘱其近日用餐时可多食一点鸡肝，以期改善视力。处方：当归10g，白芍10g，川芎10g，生地黄20g，炒酸枣仁20g，木瓜10g，麦冬15g，草决明20g，甘草6g，10剂，水煎服。（《一名真正的名中医：熊继柏临证医案实录》）

评析：《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡（颃颡：鼻咽部，喉头以上至鼻后窍之间，又写作“吭嗓”），连目系，上出额……”患者病症主要为头额疼痛时伴有目胀、视力明显下降，畏光，目蒙，正合足厥阴肝经所循行部位（见图5-3）。兼见目中有干涩感，口中微苦，苔薄黄，脉细，当断为肝之阴血不足，目睛失养。

白日定时头额部疼痛，《审视瑶函》称为阴邪风症，谓：“此症专言额角板骨及眉棱骨之病也，发则多为六阳用事之时。”

又云：“生熟地黄汤（熟地黄、甘草、生地黄、五味子、当归身、酒黄芩、枳壳、地骨皮、天冬、人参、柴胡、川黄连。上锉剂，白水二盅，煎至八分，食远服），治目不光明，眉骨痛甚，此系肝虚，法当养血凉血益血……”本案用之，其效卓然。

三　头后部

分布于头后颈项部的经脉主要有督脉、足太阳膀胱经，两侧有手、足少阳经循行，所以头后颈项部疾病主要与这几经有关。

（一）督脉

《素问·骨空论》云：“督脉者……与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂络肾。”

《灵枢·经脉》云：“督脉之别，名曰长强，夹膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。”其络脉之病：“实则脊强，虚则头重。”

《素问·骨空论》说：“督脉为病，脊强反折”（《难经·二十九难》作“督脉为病，脊强而厥”）。

督脉病候主要表现为头重头痛、神志失常及腰脊强痛。另外，髓海不足，脑转耳鸣，眩晕，目无所见，懈怠嗜睡，也多责之督脉。

临床上颈椎病、强直性脊椎炎、慢性腰肌劳损、脊髓空洞症等疾病，也每每从督脉着手诊治。

督脉经气不利引起的头部病症，常常与脊椎症状同见是其特点。

病案7 颈椎病头项痛

陈某，男，55岁。2005年1月8日初诊。患颈椎病8年，反复发作，病程长难愈。颈椎CT检查：椎间隙狭窄。经多家医院治疗均未见改善。症见颈项强直疼痛，头痛头晕，上肢麻木，腰脊酸痛，甚则颈项活动不利，四肢不温。舌质淡，边有瘀斑，脉弦细。

证乃寒凝督脉，经络痹阻。治宜温通督脉，散寒止痛，祛瘀通络。处方：制川草乌（先煎）各6g，桂枝、附子（先煎）各9g，细辛3g，白芍、红花、桃仁各10g，狗脊、鸡血藤、葛根各30g，当归、僵蚕各12g，全蝎3g。水煎服。服用7剂，项背强直疼痛、手指麻木、头痛头晕等症减轻。原方加减续服半月，诸症消失，随访2年未发。［裘黎明．头痛从经络辨治体会．北京中医，2007(7)：448］

评析：久病必虚必瘀。《素问·骨空论》说：“督脉者……与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂络肾”。

症见颈项强直疼痛，头痛头晕，腰脊酸痛，甚则颈项活动不利等症外，尚见四肢不温，舌质淡，边有瘀斑，脉弦细。当断为阳虚寒凝督脉，经气不利。故方用制川乌、制草乌、桂枝、附子、细辛温督祛寒；红花、桃仁、鸡血藤、当归活血通络；僵蚕、全蝎祛风通络止痛。全方共奏温督散寒、通络止痛之效。

（二）膀胱足太阳经

头后痛也常与太阳经脉有密切关系。

《灵枢·经脉》说：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角。其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”

足太阳经别“直者，从膂上出于项，复属于太阳”。

足太阳经筋“其直者，结于枕骨，上头，下颜，结于鼻”。

其经脉“是动则病：冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折……是主筋所生病者……头囟项痛”，其络脉病“实则鼽窒，头背痛，虚则鼽衄”，其经筋病可见“脊反折，项筋急，肩不举……”

太阳主一身之表，外邪侵袭、经气不利出现头痛时，可伴有项背僵滞不舒，或颈部肌筋拘挛，同时可出现流涕、鼻衄等病症。

有关太阳经脉经气不利的机制，一般从事中医者都比较清楚，这类的临床验案尤多，最有名的方剂当为《伤寒论》中的桂枝加葛根汤和葛根汤，前一讲有详论，在此不再赘述。

（三）胆足少阳经

《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……上抵头角，下耳后，循颈……”在外感头痛中常常要考虑到少阳经气不利的问题，请参看第3讲“引经报使药简说”相关“太阳、少阳两经并病”医案。

摘自：步入中医之门3分部经络辨证理论与实践作者：毛以林出版社：中国中医药出版社

猜你喜欢，点击可阅读原文：

风火痰虚综合为患，头晕目眩，耳鸣呕恶者，息风清火，健脾化痰，靖眩汤主之。

毛以林：谈谈分部经络辨证在外科疾病中的运用

//////////

【阅读往期精彩】

#中医入门合集  #十二经络白话解  #东海医集
#老中医经验  #中医妙方  #验方秘方  #国医大师
#伤寒名医验案  #金匮名医验案精选
#四君子汤  #病因赋  #药性赋
#药性歌括400味  #医学三字经
#跟师一日一得之医海点滴
#跟师一日一得之理法方药
#中医连载合集
-END-

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4NzA1NjQwNg==&mid=2657070276&idx=4&sn=5ec50ac920d440cdde6986635f841604

小白郎仲

中医医案、医话、学中医学临床的参考文章。供中医学习者，中医爱好者，养生健康爱好者等参考学习。