目标、路径与策略——中医学未来之路的思考（二）

文摘其他 2024-12-10 00:00 北京

目标、路径与策略

——中医学未来之路的思考（二）

黄龙祥

中国中医科学院研究所

文献来源：黄龙祥.目标、路径与策略——中医学未来之路的思考[J].中医药文化,2024,19(05):399-413.

（上接目标、路径与策略——中医学未来之路的思考（一））

(二)策略二：精华先展示

中医人不能总把“中医药学是一个伟大的宝库”这句名言挂在嘴上，而要落到实地，向人们展示宝库中的宝藏，并且以现代医学容易理解的方式呈现出来。

以往中医人在发掘呈现古典针灸人形论成就产生较大影响的是朝向针灸学的表面解剖学整理^[13]，但这类工作与现代人体解剖学的分支“表面解剖学”(surface anatomy)的理念和方法的互补性不大，不能充分体现针灸人形论的价值和存在感。

未来中医人应当重点呈现现代医学没有发现的结构，或虽然发现但没有认识的，或虽有认识但认识不同且双方认识能最大互补的，这样才能最大限度体现中医针灸作为发现对方盲区反光镜的存在价值。

试以最能体现针灸人形论特点的输穴结构和膜结构为例说明如下。

1.示例一：输穴结构及输穴理论

针灸学归根到底是一门关于输穴的学科。

针灸学以血气为本，以“脉”为血气之府，以“输”为调节血气的开关，针灸学调节气血令和的总目标需要依赖于输穴落地，故面向针灸学的人体形态学框架是以血气为支点，以“脉”为连接，以“输”为节点而构建的理论框架。

针灸人形论框架中，“脉”是一集合概念，经隧之内的所有结构统称为“脉”，现代人体解剖学分言之“神经”“动脉”“静脉”“淋巴管”皆含于其中。

脉之所分，别行躯体、内脏各部的进出口处为“输”，据输之所出入部位的不同又有不同分类：其表浅之输曰“络输”，其在肌肉之会溪谷处曰“气穴”，在骨之空处曰“骨空”“髓空”，脏腑之输出于腹者曰“募输”，出于背者曰“背输”，经脉及脏腑之下输曰“下输”“本输”“五输”等。

其大脉之输或诸脉汇聚之输则为大输要穴，其分布多在前后正中线及紧邻之两侧、四肢肘膝以下、头部要穴多位于颅骨缝，特别是矢状缝及诸缝交汇处。

输穴多在凹陷处进出组织器官，体表对应处也多表现为凹陷的形态特征，故在形态结构上，输穴的外形特征为凹陷，实质结构为“脉会”，分布多位于进出组织器官之处，其名曰“输”即寓此意。

从《黄帝内经》的描述可知，输穴是一外有“关”、内有“机”的立体结构，“机”是秦代驽机的触发装置，其外的围栏曰“关”，针灸人形论借用秦弩的扳机结构形象说明输穴“外大内小，外粗内精”的立体结构。既然输穴有实体结构，那么在现代人体解剖学的解剖刀和显微镜下，也应当能够被发现，只是由于缺乏应用层面的需求，现代医学尚未能捕捉到这类结构的意义，因而没能像中医针灸那样广泛应用于临床诊疗。

从输穴分布规律还能看出这样一个特点，即人体某些部位除了有局部调控的输穴外，还有远端调控的输穴，例如五脏之输有出于背之背输、出于腹之募输，也有出于手足腕踝部的五脏之原。六腑有出于背之背输、出于腹之募输，也有出于肘膝部的六腑下合输，这至少提示较大或较重要的结构存在远近不同的调控输穴。

日常生活中这种现象也常见，例如一盏灯可以由一个开关控制，也可由二个或三个开关控制，或一个开关控制所有的灯。人体结构的调控是否也有类似的设计?这是现代医学还没有意识到的问题，但要解码人体构造，这是不能不研究的问题。

关于输穴的呈现，仅有概念的澄清与重构还不够，还需要系统、严谨的形态学实验来检验和证明。目前中国一流的显微解剖学专家和针灸学专家正密切合作，积极开展针灸输穴实体结构的研究^[14]。

如果能在这个领域取得突破，其重大意义至少有三：

其一，在与美国国立卫生研究院资助的“刺激外周神经治疗疾病”(stimulating peripheral activity to relieve conditions)竞争中争取到主动权；

其二，为现代解剖学人体调控“门”结构的研究及临床应用提供可靠的“路标”^[15]，凸显针灸学与现代医学最大互补的价值；

其三，最重要的是，有助于针灸学突破吸纳高新技术的瓶颈，走上快速发展之路。

2.示例二：膜结构与膜理论

针灸人形论对人体构造有如下发现：

其一，躯体之“五体”、内部之五脏皆有膜相隔相连，膜间隙曰“分间”，因其所在而有种种不同的专有名称，如皮、肉之间因深浅不同而有“分腠”“分理”“分肉之间”之名，两肉之间因间隙大小不同而有“溪”“谷”之别；

其二，躯体部最大的膜为肉外之膜曰“膜筋”“肉肓”，形成皮、肉间最大的间隙曰“分肉之间”，脉行其间，卫气行其间，邪气留于其间；

其三，躯体之膜与内脏之膜是相通的，卫气通行其间，其中内脏之膜的意义相对于躯体筋膜显得更为重要，主要体现在与内脏构成统一的结构功能单元，脏腑正常位置的维持及正常功能的发挥都依赖于相关肓膜结构与功能的正常，气血生化之源、运行内在通道，水谷运化、传输通道也皆行于肓膜之间。

鉴于内脏之膜更多更大的重要性，针灸人形论创立“三焦”概念和“三焦学说”，以内部最大的两个膜——膈与肓为界，并以其他肓膜及内脏之“系”为体，构成上、中、下三个功能分区曰“三焦”，构成三焦的膜结构曰“三焦理”“焦理”。而“三焦学说”则以上焦、中焦、下焦三个功能区说明营卫之气的生成与循环，以及水谷运化的过程与通道，将躯体与内脏气血运行之道连成一体，以体现营卫之行“外有源泉而内有所禀”。其重要论点论述如下。

其一，气行膜间，大膜为器。

在所有胸腹肓膜中，“膈”和“肓”以其部位的特殊性和功能的重要性而最先被认识。膈，又称作“膈膜”(相当于现代解剖学的“横膈膜”)，谓之“气海”；肓，此处特指“小肠膜原”，又称“下膈膜”(相当于现代解剖学的“肠系膜”)，亦谓之“气海”(清代王清任谓之“气府”)。在现代人体解剖学框架中，小肠系膜近年才被认定为一独立的器官^[16]，对其重要功能的研究也刚刚起步；而在针灸人形论乃至导引行气、传统武术等领域同样重要甚至更重要的膈，在现代人体解剖学框架中仍被视为一块普通的骨骼肌。

其二，膜-器一体，以膜治器。

膜的改变会影响实体的功能与结构，更多生命的意义藏在由膜构成的空间结构中。古典针灸学最早发现这一生命的奥秘并巧妙应用于疾病诊疗和养生保健。在躯体，针刺分腠、分肉之间以治病在肉者，针刺骨膜以治病在骨者；在内脏，病在大肠、小肠者，针肓之原以治之，病在心，取心包之输治之。推而广之，其他内脏病，也可取其包膜或募穴治之。再基于躯体之膜与内脏之膜相通的认识，也可针刺躯体之膜以治内脏之病，今之浮针治病理念即源于此。

其三，内外筋膜相关。

在躯体以十二经筋将周身肌筋膜、肌肉连为一体；在体内以三焦肓膜“焦理”将内脏连为一体；经筋学说又与三焦学说整合，将周身内外之膜连为一体，而躯体筋膜与内脏肓膜的共通之处在于卫气所行之处。又，三焦学说以皮下“腠理”为三焦之外应，上焦之气“卫气”行于其间，故皮下“腠理”也谓之“焦理”。

为什么针灸人早在2000年前赤手裸眼下发现的结构功能体，现代医学至今仍视而不见，没能捕捉到其重要治疗意义?

为什么针灸人形论与现代人体解剖学对同一结构的认识大相径庭?将在下文“反思一”中讨论。

另需指出的是，科学发现需要科学证明，从发现到证明的路有时很长，但不能绕开，必须一步步走过。中医人不能坐等西方医学重发现、新证明之后，再当事后诸葛亮。由于主客观原因，即使我们一时不能证明自己的发现，也要尽可能根据已知的事实和规律预言这个发现，先立靶子，让更多的国家、学科、团队共同打靶。随着我国经济实力的提升，在做好论证的基础上，积极设立一些国际合作的大科学项目或大工程联合攻关，这样既能扩大中国及中医的国际影响力，又能有效保护中医的知识产权。在这方面，中医人一定要有足够的自信和魄力，敢为天下先。

3.示例三：展示中西医互惠共进实例

中医人倡导的“结合”路径和西医倡导的“整合”路径，都将目标定位于发展出既超越中医又超越西医的新医学体系。为使这一目标对中西医双方都有足够大的吸引力，需要提供有说服力且中西医都认可的实例。以下试以耳后静脉分叉处和颈总动脉分叉处结构与功能的发现为例，前瞻中西医通过取长补短的整合，实现超越自我、共同进步的前景。

例之一：耳后静脉结构与功能的发现。现代医学观察到耳后静脉，在小儿较为固定，且较粗直，显露清楚，基于这一发现，临床上将其作为小儿热病采血穿刺时优先选择的血管。

针灸人形论早在2000年前就观察到了小儿耳后这条呈鸡足样分布的“青络脉”，除此之外还有以下现代医学未知的发现。

其一，此脉的形态与色泽变化与小儿热病及癫痫病密切相关，癫痫患儿如见此脉充盛青紫则为即将发作的先兆，故临床用作诊察小儿癫痫的专用脉位，名曰“痫惊脉”“惊脉”。

其二，小儿癫痫发作时，如见此脉充盛青紫，则根据不同的症状特点在此脉的分叉处针刺出血如豆大，疗效显著，故又以此脉的两个分叉处作为治疗小儿惊痫最常用的针刺部位，名曰“瘛脉”“颅息”。

此外，现代人体解剖学在相当于“瘛脉”“颅息”穴的下方也发现了针灸人形论没有发现的结构——两个皮穿支点(cutaneous perforator)。最早发现现代人体解剖学这一新结构的是中医针灸前辈陈太羲先生^[17]，借助于这一解剖定位，针灸人可以探索在成人针刺“瘛脉”“颅息”穴的方法及主治病证。

推而广之，可以将所有针灸常用输穴与显微外科解剖已经发现的皮穿支点以及深层的神经血管门(neurovascular hilum)进行系统的比较研究，以探索输穴之“机”的实体结构。目前相关的研究正在积极进行中。

从这个实例中能得出这样的启示：对于同样的结构，针灸人形论结构功能一体化的研究方法更容易发现结构的功能，并更容易获得临床应用，且通过大量临床实践的反馈，不断对总结出的功能进行检验而不断逼近真相，在这方面能弥补结构功能研究分离以及以结构研究为主的现代人体解剖学对功能发现之不足；另一方面，现代人体解剖学对于结构内部的精细描述，不仅可弥补针灸人形论在结构宏观观察上的局限，而且通过对已知结构未知细节的发现，有助于认识该结构的新功能，从而拓展临床应用范围，提高临床疗效。

例之二：颈总动脉分叉处结构与功能的发现。现代人体解剖学在此处发现了调控血压的特殊结构颈动脉体(carotid bodies)和颈动脉窦(carotid sinus)，它们是动脉血压和血液化学成分的压力感受器和化学感受器。然而现代医学很少自觉利用此特殊结构诊断或治疗疾病，只有个别麻醉师在某些外科手术中，当患者出现血压突然显著下降并伴有脉搏减慢时，无意中发现用神经阻滞的方法在颈总动脉分叉处的外膜阻滞，可立即解除这种现象^[18]342。

在中国针灸学中，颈总动脉分叉处是一个非常重要的诊脉处，名曰“人迎脉”，临证时可单独或与寸口脉(手腕桡动脉分叉处)配合诊察疾病。同时，此处也是一个非常重要的针灸输穴，名曰“人迎”，可用于治疗急暴头痛、胸满气逆、喘息等证。借鉴现代人体解剖学对人迎穴处特殊结构和功能的描述，今天的针灸人也常取此穴治疗高血压病。

现代人体解剖学只观察了人体颈总动脉等几处大动脉分叉处的特殊结构，没有系统观察其他血管分叉处是否存在类似的调控结构，也没有关注神经血管束分支进出组织器官处——神经血管门有无特殊的结构，更没有探索这些特殊结构用于诊疗临床疾病的可能性，没有发展出有效且方便操作的调控血管外膜的治疗方法。

相反，2000年前的针灸人自觉在人体不同部位、不同深浅的脉之所分处探寻敏感、高效的诊疗疾病的输穴，约成书于东汉的第一部针灸输穴经典《黄帝明堂经》已总结出349个输穴用于疾病的治疗。

“人迎”这个实例更清楚地展示了中西医间的最大互补互惠，提示现代医学应当关注血管分叉处，特别是神经血管门结构的特殊性和重要的调控功能，补上这一最不该缺少的人体构造研究的缺环。而随着这一缺环的填补，针灸输穴结构描述缺失的重要一环——详于“关”而疏于“机”的结构定位，也将得以补全。

随着双方缺环的补全，中西医还将有更多更大的互惠互动，现代医学可以借鉴中医针灸输穴针刺的成熟技术和丰富的临床应用经验，发展出多种形式的血管刺激术，为血管医学的落地提供强有力的技术支撑；而中医针灸可以神经血管门为“路标”，补上输穴核心结构“机”的立体定位描述之不足，更高效地实现精准治疗，提高疗效的确定性，提升针刺疗效临床研究以及输穴作用特异性研究的质量。在临床应用上有效引入人工智能等高新技术，实现针灸学规模化快速发展。

足见，有时一个关键点的突破可以盘活一大片，带来中西医双方的飞跃发展，并加速二者的自然融合，实现百余年来中外探索者所追求的理想——创建代表未来医学发展方向的“新的医学体系”。

(三)策略三：概念先明晰

解决好中西医概念术语的互通，是走通中西医“结合”“融合”“整合”之路的第一步，也是关键一步，百年来致力于中西医汇通和结合的中外探索者都已意识到这一点，并在这方面进行了不懈的探索，但至今仍未从根本上突破，于是不时有研究者提出中西医“不可通约”的观点。

中西医能否沟通，根本上取决于二者的底层理论能否相通。已知中西医理论大厦的基石都建立在人体形态结构之上，二者探索的对象都是人体，中国人与西方人在体表形态上有明显的差异，但在内在结构上绝大部分都相同，这是中西医底层理论沟通的形态学基础。

基于此，我们应当有这样一个基本判断：对于人体内部结构的描述，尽管中西医的术语大不同，且有不少概念找不到一一对应的关联，但多可以互通。要走通这一步，首先需要明晰主要的难点所在，并在此基础上找到正确的解题思路。

中西医在底层理论互通的主要难点如下：

其一，现代医学早已形成独立而系统的现代人体解剖学，而中医针灸人形论至今没有形成独立、完整的学科，而且其散在的理论论述也没有经过系统的整理和重构，仍停留在2000年前初创时的状态，至今没有系统经历现代科学的洗礼。

其二，人体形态结构的“描述”高度依赖图示的辅助表达，针灸人虽然早就认识到这一点，但传世经典中有关人体形态结构的插图很少且年代较晚，图形也远不及现代人体解剖学图谱逼真。

其三，针灸人形论中人体结构多用“集合”的概念，常常是一个结构功能的集合体，而西医多用分析的概念，常常是对结构功能体构成要素的解析。

其四，中医和西医的术语都存在不少“一词多义”“名实不合”的现象，而且越是常用的概念术语，这种现象就越严重，没有丰富的文献学研究经验和学术史积累很难正确辨识。