黄金昶以电针八髎穴为主治疗直肠癌低位前切除综合征经验撷要

文摘   2024-12-01 00:01   北京  

引用格式:杨璐, 杨鸣, 万宇翔, 等. 黄金昶以电针八髎穴为主治疗直肠癌低位前切除综合征经验撷要[J].中国针灸,2024,44(11):1289-1293.


直肠癌术后


直肠癌根治术式的改进及新辅助治疗的应用,提升了保肛率及生存率,但术式的改进并未改善患者的生活质量。不少保肛术后患者出现了排便功能异常,如大便失禁、排便急迫、排便次数频多、大便排空困难等症状,并由此产生厕所依赖,严重影响患者日常社交活动及心理健康,这一系列综合征被定义为直肠癌低位前切除综合征(LARS)。LARS发生率高达60%~90%,根据长期随访的结果,LARS并非短期的术后并发症,甚至可长达数年。然而目前LARS仍缺乏关注,尚无标准化的治疗方案,现代医学以经验性对症治疗为主。直肠癌患者趋于年轻化且LARS严重影响患者身心健康,因此亟需找到对LARS有效的治疗方案。黄金昶教授,北京中医药大学针灸肿瘤研究所负责人,北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科主任,中华中医药学会肿瘤创新共同体主席、世界中医药学会联合会肿瘤外治法副会长。针灸肿瘤研究先行者,创新性提出针刺助力低位直肠癌保肛控便。近年来,黄金昶教授团队研究发现电针八髎穴可有效改善LARS,现将黄金昶教授运用电针八髎穴治疗LARS的中医理论依据及经验总结如下。


1  病因病机与证候特点

黄金昶教授认为直肠癌病位在脾,主要病机为脾虚失运,湿浊困阻大肠。脾肾阳虚,湿浊内阻为核心病机

除上述排便异常外,临床上亦常见脾肾阳虚兼湿浊内阻的其他典型表现:

脾主大腹,主肌肉,脾阳不足,腹部失于温煦,肌肉失于濡养,临床上兼见全身肌肉松弛,下腹隐痛或下腹发凉。

命门火衰,阳虚不固,多见夜间大便频多,或五更泄泻。

腰为肾之府,肾阳不温,常见腰骶部皮肤发凉。临床上触诊经常发现,患者督脉循行之处及八髎穴对应的皮肤偏凉。

湿浊流注于下,患者常见肛门瘙痒,下肢沉重。

复杂的兼症使LARS症状呈现多样化,黄金昶教授基于临床经验将其总结如下:

兼胃气不降者,常见胃脘胀满,呃逆,大便时有时无;

素肺气虚弱者,常见气短,肩背部不适;

久泻伤正、中气下陷者,常见腹部坠胀,肛门重坠,四肢倦怠乏力;

情志不遂、思虑过度,肝郁乘脾者,常见大便时干时稀,常叹息,睡眠浅易醒;

放疗后热毒残留,湿浊与热毒蕴结,常见排便时肛门有灼热感,疼痛难忍,肛周有红疹,湿热灼伤血络则见便血。

治疗LARS当健脾温肾以扶正化浊,一方面防止湿浊内生,另一方面促进湿浊排泄以通阳。脾土需肾阳的温煦,肾为先天,赖于后天的充养,生理上二者相互协调,共同维持体内水液代谢的平衡。因此,欲从根本上治疗LARS,需脾肾同治。

直肠癌术后肠周筋脉横解,湿浊渗漏其间,从局部排泄湿浊,以通为补尤为重要。膀胱气化不利,阴寒湿浊肆虐浸淫,流注于下,阻滞气机,病程愈加缠绵。因此,化浊通阳的关键在于恢复肾与膀胱的气化功能。


2 特取八髎穴的理论探源

LARS的病机决定了其治疗涉及足太阴脾经、足少阴肾经及足太阳膀胱经,结合黄金昶教授临床经验,局部取八髎穴,可改善直肠周围血液循环,足太阳膀胱经与脾、肾二经交汇于八髎穴,因此局部特取八髎穴可同时调节脾、肾、膀胱,标本同治。《备急千金要方》记载“大小便不利,灸八髎百壮”,八髎穴主治肛肠疾病范围广泛,包括肠鸣腹泻、便血等,故选用八髎穴。



3  电针八髎穴运用心得

3.1  电针深刺为核心要点

深刺八髎穴能有效刺激骶神经,进而控制排便。骶神经穿过骶前孔,八髎穴对应的解剖位置是骶后孔,即上髎至下髎穴的深处分别有骶神经通过。肛门内外括约肌等盆底肌群、来源于骶神经的盆内脏神经、阴部神经共同参与排便反射,刺激阴部神经可以增强外括约肌活动。现代研究表明深刺八髎穴主要通过刺激骶神经治疗肛肠疾病,针刺深度为70~100mm时针感较为明显。阴寒湿浊伏于内,寒邪凝滞收引,需深刺而久留针以候其气。电针效应具有持续性,可提高肌肉协调性,双向调节排便异常。直肠癌低位前切除术后造成肛门括约肌失去自主控制,直肠平滑肌与盆底肌肉不协调,基于此,电针较常规针刺更具优势。电针通过有节律的微量电流刺激直肠周围肌肉,可促使其有节律地收缩,改善肌肉协调性。研究表明,电针八髎穴可通过增加肛管收缩压,改善肛门外括约肌功能及协调盆底肌肉功能;电针对功能性肠病具有双向调节作用,适合排便规律复杂多变(无论便秘或腹泻)的LARS患者。

骶神经刺激术(SNS)是将电极穿过骶孔,用低频脉冲连续刺激骶神经的治疗方法,目前主要用于治疗二便失禁。

电针八髎穴虽然也通过刺激骶神经调控排便,但与SNS不尽相同,主要有以下3个方面。

针刺部位:电针八髎穴是刺激S1-S4神经,而SNS通常选择S3神经;

参数及强度调节的灵活性:SNS刺激器为永久性植入,参数调整较为复杂,电针可根据患者耐受程度及时调整参数;

操作难易程度:SNS需要进行手术操作,而电针无需手术;

后续影响:接受SNS治疗后,患者只能接受1.5T的头颅MRI扫描,对于需要进行常规复查的患者而言,需慎重考虑SNS。

故采用电针八髎穴治疗LARS,既体现了中西医结合思维,又可较大程度确保治疗方案的可行性与安全性。

3.2  电针八髎穴的操作要点

八髎穴定位需要结合体表解剖标志与揣穴手感。上髎在髂后上棘与骶后正中线之间,距离骶后正中线约2cm,对应第1骶后孔;次髎在髂后上棘下方或内下方,平对第2骶骨棘突下,对应第2骶后孔;中髎在次髎内下方或下方,对应第3骶后孔;下髎在平对两侧骶管裂孔旁1~2cm。每侧4穴,且接近等距,两侧穴位对称或者略显“倒八字”。在按压揣穴时,指尖可触及八髎穴有凹陷感,患者有酸麻胀感。

操作时,嘱患者针刺前排空膀胱,取俯卧位,局部常规消毒,选用0.30mm×75mm一次性无菌针灸针,从上髎至下髎穴针尖与皮肤夹角分别约为20°、45°、60°、90°,针刺深度均为70mm。运用夹持进针法缓慢进针,进针后行均匀提插捻转,使针感扩散,针刺进入骶孔时会有明显落空感,患者在肛门、会阴或者小腹部会有酸麻胀的得气感。

得气后,连接SDZ-V型电子针疗仪,每对输出的两个电极分别连接同侧穴位,如一组正极、负极分别连接同侧上髎、次髎,另一组正极、负极分别连接同侧中髎、下髎,对侧同理。选择震颤感强的连续波,其对损伤的括约肌有较好的修复效果,频率为50Hz,电流由0逐渐增大到以患者耐受为度,留针30min。

起针后,使用医用干棉球按压穴位片刻。每隔1~2d针刺1次,连续治疗4周,根据患者病情调整。

操作时注意,八髎穴针刺时对指力要求较高,刚进针时有滞涩感,进入骶后孔有明显的落空感,其后进针较为顺利,但若进针时触碰到较硬或较韧的组织,不可强行进针,应适当调整针刺方向,避免断针、弯针。

3.3  辨证配穴与针灸疗法

根据LARS不同的兼症表现,给予辨证配穴及相应针灸疗法。

针对胃气不降者,取双侧足三里、上巨虚,以通腑理气和胃,一般常规直刺40mm。

针对肺气虚弱者,取双侧中府、肺俞,俞募相配,调补肺气,与皮肤呈30°角向外斜刺或平刺约20mm。

针对中气下陷者,取中脘、关元运转腹部气机,温补元气。毫针直刺中脘、关元,缓慢均匀用力进针40mm,配合悬灸百会、长强30min以升阳举陷。

针对肝郁乘脾者,取双侧期门、府舍、支沟,以疏肝健脾、宣畅三焦、理气通腑,期门与皮肤呈30°角向外斜刺约30mm,直刺府舍、支沟约30 mm。

针对湿热瘀阻者,取双侧曲池、内庭、上巨虚,以清热祛湿通腑。直刺曲池、上巨虚约30mm,内庭与皮肤呈30°角斜刺约30mm,针尖朝向踝关节,注意迅速进针。给予刺络拔罐,隔2d 1次,定位八髎穴及周围有结节条索之处,局部消毒,用三棱针迅速点刺5~10次,然后拔罐,留罐10min,注意动作要轻、快、稳、准,才能保证罐具吸附力度。 


4  典型病例

患者,男,33岁。初诊日期:2023年5月5日。

主诉:直肠癌根治术后排便异常3年余。

现病史:2019年9月行低位直肠癌根治术,术后1个月后出现腹泻,大便次数频多,夜里尤甚,排便急迫,严重影响其正常的工作与社交生活。术后仅间断性口服中药(具体药物不详),疗效不佳。由于腹泻、排便急迫感、肛门坠胀感迁延不愈,逐渐加重,遂来就诊。

刻下症:大便次数增多,每日排便20余次,大便稀溏,有肛门坠胀感,排便有强烈急迫感,一有便意即需上厕所,最多等待2~3min,偶有大便失禁,食生冷蔬菜水果则腹痛绵绵,大便次数增加明显。患者情绪不稳定,较为暴躁;舌淡胖、苔薄白,脉沉缓。LARS评分为41分。既往无其他慢性病史。

西医诊断:重度LARS;

中医诊断:泄泻(脾肾阳虚,湿浊内阻兼中气下陷证),

治则:健脾益肾,升阳举陷。

予电针八髎穴联合百会悬灸治疗。电针八髎穴操作同上,艾灸点燃艾条后,对准百会悬灸30min,初始艾条距皮肤距离约2cm,调整艾条与皮肤的距离,以患者能耐受为度。

针灸隔日1次,每周3次,连续治疗4周,并嘱患者饮食清淡,忌食生冷。

治疗6次后,患者未再出现失禁的情况,连续治疗4周后,LARS评分降为32分,排便次数减到每天2~3次,排便急迫感好转,可等待15min甚至更长时间再排便。

全部治疗完成后随访3个月,每天排便2~3次,大便基本成形,无大便失禁出现,排便急迫感较前好转,焦虑暴躁的情绪亦较治疗前明显改善,恢复了正常的工作生活。

按语:此案患者脾阳不足,故不耐受生冷,大便稀溏,久病久泻,累及肾阳,肾阳亏虚,肾气不固,故见大便失禁、排便急迫,结合患者舌脉,中医辨证为脾肾阳虚、湿浊内阻兼中气下陷证,故予电针八髎穴的同时,艾灸百会以升提阳气。在LARS的治疗过程中,饮食亦不可忽视,嘱患者注意清淡饮食,忌食生冷,多摄入易消化的食物。

● 编辑 排版:罗宇婷

● 审核:徐晖

推荐阅读


【操作视频 建议保存】以便秘为引 谈谈八髎穴进针位置及角度

【主穴方及辨证配穴】刘志顺电针治疗小儿下运动神经元型神经源性膀胱临床经验

针灸治疗神经源性膀胱的选穴规律


  • 文章内容仅供思路参考,不代表本刊观点,非针灸专业人员请勿随意尝试。

  • 购买中文杂志请先加支付宝好友

支付宝账号:zhenjiuguangfa@aliyun.com。沟通后转账。

  • 微信原创投稿:zgzjgzh@163.com


特别说明

  1. 尊重知识产权、版权,所有精选、校排推送的论著,均以标准参考文献格式明确标识原作者及出处,若涉侵权,请联系我们删除。

  2. 因微信公号推文转载条件限定,为方便中国针灸学会“习经典”矩阵其他公号转载,标注原作者为“原创”,以示对原作者的尊重,并非本公号原创之意,请原作者、读者知悉。

  3. 公益科普传播,为同道“少走弯路”,为免针灸经典文献理论研究成“冷门绝学”,所有标注“原创”的文章均已开启“快捷转载”,所有账号均可转载此图文;真诚欢迎各位同道投稿针灸经典学习类优质文章,E-mail: 13810411860@126.com

中国针灸学会“读经典”系列活动

“习经典”微信公众号矩阵

主办单位

中国针灸学会


承办单位:

中国针灸学会针灸文献专

中国针灸学会青年委员会

北京中医药大学针灸推拿学院

中国中医科学院针灸研究所

中国科协“鍼灸明堂”学风涵养工作室

鍼灸明堂
中国针灸学会“读经典”系列活动官方公号,科学普及、公益传播中国针灸经典医籍文献、学术史、理论研究等相关内容。
 最新文章