2020年9月9日，北京丰台法院开庭审理了此案。
本则报道不仅对整个意外事件进行了详细描述，从涉事各方了解相关经过；同时完整转述法院判决依据，使得养老从业人员能够通过权威第三方的视角来客观公正看待责任承担问题！
矛盾双方首要问题产生于助餐是否包含于服务照护计划内。从业人员都了解入住评估重要性和必要性，它是确立服务合同条款的主要依据，也是甲乙双方责权约定的首要文件。报道中并未体现院方是否实施了入住、及时或定期评估相关要求，仅表示针对入住长者实际情况，未对程先生提供助餐服务，且在入住合同上未对助餐服务进行约定。此类想法受到多数院长们认同与支持，然而从以往的各种意外事故当中我们可以看到，伤亡事件一旦发生，家属可以“侵权”或“违约”至少两种名义进行起诉，机构需要提供充分证据表明自身在各种意外预防和事故管控充分履行了自身所承担的责任和义务，即报道中“该案争议焦点为福利中心是否尽到护理义务”。而在现实中，面对着已经发生的事故，机构很难自证进到了护理义务。鉴于上述原因，国家级主管部门不断推出各类标准来指导机构平稳运营，并通过等级评定等方式来不断提升机构服务质量。在本案中，护理人员钱女士也承认，在以往服务过程当中人遇到过程爷爷发生呛咳的情况，基于长者自身的身体机能状况和已经暴露出的风险表征，从谨慎性角度来说就应当依据《老年人能力评估》实施定期或者及时评估，及时更新更为符合长者实际需要的照护内容，保障长者基本权益。实际中，机构并未实施上述建议，增大了事故责任比例。
应急预案制定、演练与实施不到位。正是由于机构内部被护理人员众多，存在各类潜在风险隐患，即便依据完善的流程与制度实施也不能确保入住人员的安全。所以，针对机构经常出现的各类事故，提前制定应急预案并定期演练，使之能在各种意外突然发生后通过预案的实施将各类损失和人身伤害降至可接受的范围是机构一种非常有效的风险补偿措施。在本案中，机构也强调了对护理人员进行过急救方面的培训，且在事件发生时，护理人员也确实实施了救助；然而涉事人员自己也承认，“我没按呼叫器，是觉得自行抢救会快一些。” 说明机构制定了相关的应急预案，而缺乏日常演练和实际操作，所以在事故突然发生时，未能严格依据流程实施救助。作为一家医养结合型养老机构，依据医疗相关规范和设施配备要求，机构应当配置一定量的应急抢救设施设备，同时医疗人员在遇到涉及猝死等突发事件时，应当立即实施不少于一定时长的抢救措施，并至少经过两次心电图及其他检测后才能对死亡进行判断。而在本案中，从一线照护人员和专业医疗护理人员都在应急预案实施过程当中出现了较为明显的失误，部分反映出提前制定的流程制度未能得到有效实施。此类问题属于体系制度建设初期的共性缺陷。
内外部有效信息传递不畅通。风险管理通用框架中都包含有“信息传递”要素，信息与沟通是机构运营和风险管理的基础与条件。缺乏有效的内外部信息收集，分析，处理，传递和反馈机制，难以保证信息及时准确沟通，进而无法促进运营及风控体系有效运行，防范并控制潜在风险。在本案例中，家属用了“相安无事”来简单概述亲属入住期间与机构的关系。而在日常护理中，护理人员针对长者已经出现的呛咳情况并未向医护人员进行反应；本起事故发生过程当中也为及时通知医护人员前来实施救治。养老机构作为全时全程全方位专业照护服务机构，即便提供高质量、细致入微的照护服务，也不能避免长者突发性事件的产生，更不能代替情亲之间的沟通与交流。所以定期与家属进行沟通，将长者的相关信息及时告知，促进亲情之间的传递，让家属更为及时和客观的了解到长者机能在机构内的变化，也会使得外界更能了解机构内部的服务与真心，更能得到社会的认可与包容。以人为核心的照护服务体系需要众多专业人员共同实施，而作为日常与长者接触最为密切的护理人员应当将异常及相关重要信息及时上报或者告知相关人员由其运用自身专业技能进行判断，不同人员基于不同的角度和专业会得出不同的结论，工作人员不可基于自身主观判断而阻断了信息的正常交流与传递，进而造成判断与实际情况失真的后果。
随着整个养老产业的迅速发展，提升质量、确保安全成为机构在日常照护过程当中的核心要求。去年下发并实施的养老机构等级评定对机构内部的管理和服务提出了非常高的要求，其中与本案相关的入住评估、合同管理及应急预案都有明确要求。星评从监管角度对养老机构服务和安全起到了巨大的促进和提升作用，但在意外事故中，如机构未能按要求履行相关规范或要求则极有可能加大承担责任比例。整个等级评定是一套繁的杂系统工程，需要全体人员针对全部流程实施全面覆盖，同时针对机构内部一些特殊的服务或者要求制定出符合自身需求的流程体系，并通过不断评估和测试使之真正能够得到有效实施。早日实现全面提升服务质量、降低事故概率、减轻伤害和损失的目标！
