来源 | 医脉通
作者 | 米子
先问大家一个问题：病案首页，在你心中的分量到底有多大？
在普通人看来，病案首页只不过是一两页纸而已；但对于医生而言，写错一份病案首页，很可能会面临被扣除奖金的风险。
尤其是在很多地区，目前病案首页已与医保结算所关联。病案首页中的各项数据是病例入组的主要依据，医生必须保证其填写准确，才能更加精确地进行医保结算，否则病案首页填写不规范导致的超支费用将会由科室和个人承担。
除此之外，病案首页也正在成为一名医生晋升道路上的重要考核指标。
前段时间，江苏省卫生健康委发布了《关于开展2024年度全省卫生高级职称申报评审工作的通知》（以下简称《通知》），包含2024年卫生高级职称评审的条件、要求和时间等内容。其中关于临床医生执业能力的要求有了最新变动，引发了大众的广泛关注与讨论。
根据《通知》，临床医生职业能力要求如下：
图源：官网截图
对比2023年相关文件，这次最大的变动是：去年只是在三级医疗机构作为试点，而今年将全面铺开至所有二级及以上医疗机构。
图源：官网截图
查阅各地医疗相关政策，江苏并非个例，北京、上海等多地均已开始实施。那么，关于医生申报高级职称，为何需要提交病案首页数据？
病案首页，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要，可以说病案首页是浓缩了病案的精华部分。
早在2021年8月，人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发的《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》中就有明确规定，将强化病案作为评价载体，采取随机抽取与个人提供相结合的方式，通过一定数量的病案加强对临床医生执业能力的评价。
有专家表示，将病案首页作为评价载体，从中提取出能够反映临床工作数量和质量的内容，不仅解决了以往临床工作难量化的问题，还能够真正体现卫生行业的专业性和技术性。
此次江苏新规为何引起这么激烈的讨论，主要还是在于部分医生实现之难！难点具体在哪，我们也可以从数量和质量两个方面来进行分析。
第一，难在数量。
我们先来看《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》中的一组数据，三级医院入院人次数为11634万人次，二级医院仅为6521万人次，两者相差近半；另外相比于2021年，二级医院入院人次数下降了369万人次，三级医院反而增加了382万人次。
图源：网页截图
“对二级医院医生的工作量要求，可能会低于三级医院的医生，但还是会有很多不可控因素，这不是医生努努力就能完成的。” 据来自某二级医院的张医生称，现在二级医院正逐渐走下坡路。
二级医院位于三级医院和社区医院之间，既无法吸引高质量的病人，又难以与社区医院竞争常见病患者，并且三级医院拥有更先进的医疗技术和丰富的医疗资源，社区医院也有着报销比例较高的政策优势，所以二级医院在吸引患者方面处于严重不利地位。
再加上，目前大多数二级医院没有形成自己的特色服务或专长，难以树立品牌效应，导致患者对二级医院的信任度并不高，也不愿意选择二级医院进行诊疗。
在众多原因下，二级医院的患者住院量与三级医院差距越来越大，所以能否完成某些工作量指标，其决定权并不掌握在医生身上。
前两年，一份改革方案针对医师职称晋升的工作量作出了明确要求，主要集中在门诊工作量、出院人数、手术/操作人次等方面。
图源：网页截图
有医生就此在某论坛发帖，称现行改革方案不具备普适性，没有考虑到小城市医生的艰难。
医院有
第二，难在质量。
“我们在晋升职称时，最难的还不是数量，而是质量，如果在一段时间内超过两份乙级病历，就不能参与当年的职称评审。”
据来自三甲医院的李医生介绍，一般情况下，病案首页要在患者出院48小时内书写完毕，所以很多医生基本上都是在下班后加班时或上夜班时期间写病案首页。根据患者的病情、手术情况、住院时间等，写完一个病案首页可用时5分钟到半个小时不等。“不忙的时候，我们会一个个核对信息，但是忙的时候就可能会粗略地检查一遍，随之出错率也会相应升高。”
随着医改的深入开展，很多医院和医生已经开始高度重视病案首页数据，尤为重视的是被比喻为病案首页“金钥匙”的诊断和手术数据，主要诊断的正确选择更是重中之重。
李医生也说，“在写病案首页的时候，诊断代码最容易出现错误，比如医保更新了，医院信息库没更新。在我们填写的时候，有的需要手动填写，但大部分可以跳转到医院信息库里，最让人发愁的是，跳转进去也不一定正确，而我们做医生的还不容易发现这种错误，这也属于不可控因素。”
另外，由于临床医生的书写习惯和主要诊断选择原则有所差别，当遇到病情复杂的患者时，在主要诊断选择上更难判断。根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（以下简称《规范》），主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
除了病案首页的主要诊断和主要手术选择之外，其他诊断和手术也需要特别重视，《规范》也给出了小技巧：
1.填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
2.以下情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
总之，在书写病案首页时，医生除了要准备出足够的时间，还要非常认真和谨慎地对待，才能确保病案的质量。
从目前来看，医师晋升职称制度在短时间内不会被取消，并且申报的条件也将越来越严苛，这是目前医疗行业的一个发展趋势。
但相比以前，职称晋升与论文挂钩这一情况来说已经有了很大改进。若想让该制度更加合理与公正，相关部门还需要不断听取医生的反馈和建议，在系统改革中不断完善。
而在面对职称晋升的挑战时，医生要做的是保持平稳心态，客观面对现实，持续提升自己的专业能力和综合素质，才能在最大程度上利于个人职业发展。
责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
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