谭广 主任
教授， 博士生导师
大连医科大学附属第一医院外科教研室主任、肝胆外科主任
中华医学会外科分会胰腺外科学组委员
中国抗癌协会胰腺癌专委会常委
CSCO胰腺癌专家委员会常委
中国抗癌协会肝癌专业委员会常委
中国研究型医院学会肝胆胰腺外科专委会常委
国家癌症中心肝癌、胰腺癌质控专委会委员
辽宁省医学会外科学分会副主任委员兼胰腺外科学组组长
辽宁省抗癌协会肝癌治疗专业委员会副主任委员
《中国实用外科杂志》、《中华消化外科杂志》、Hepatology、Journal of Clinical Oncology肝癌专刊中文版等编委
近年来随着技术进步、器械创新，肝胆胰及胃肠领域得到迅速发展，能否请您分享一下，目前临床诊疗手段有哪些新进展?当前诊疗仍面临哪些挑战?
谭广 主任
现在关于肝胆胰腺，目前技术领域方面确实有很多的进步，其实最主要的进步？我认为主要还是在微创治疗领域。包括肝脏、胆道、胰腺的手术，现在是越来越多微创化，微创的技术包括腹腔镜手术，机器人手术，甚至在我们的肝胆道系统的疾病当中，包括胆道的结石等等。我们也有很多内镜技术发展也非常迅速。包括多镜联合下的胆道结石的取出、治疗，以及我们在超细胆道镜方面。对于我们的胆道恶性肿瘤的病理活检等等方面其实也都有很大的进步。那么说到微创，也就是说我们的腹腔镜，以及我们机器人的手术，实际上在肝脏、胆道、胰腺都有很大的应用前景。胰腺的疾病手术，实际上是我们现在的腹腔镜的胰体尾的切除，机器人的胰体尾的切除以及腹腔镜的胰体尾的切除，以及腹腔镜的机器人胰体尾的切除。还有微创的手术治疗，包括我们的中断胰腺切除等等，这些技术给患者都带来很多的获益。那么最主要的获益就是患者手术以后的疼痛明显减轻，术后的恢复相对来讲，早期的临床活动，病人的感受都非常的好。
但是我们也面临很多的挑战，比方说在肝脏、胆道、胰腺的恶性肿瘤方面，早期诊断率仍旧是非常低的。在这种情况下，为了提升我们肝脏、胆道、胰腺恶性肿瘤的远期生存，达到我们 2030 健康中国的目标，实际上还有很多的路要走。光靠手术技术，并不能够完全使肝脏胰腺的恶性肿瘤总体的生存有飞跃式的进步，因为这部分的肿瘤的远期生存率的提升，还是要靠综合治疗，加上局部治疗，新技术的发展，早期诊断、微创技术、 MDT 模式下的系统治疗，综合来使患者能更多获益。现在不是在考量如何把一个手术做得好、做得漂亮，而现在是要考量如何让患者活得好，活得更长，这才是最终要追求的目标。
胆、胰、肠瘘等消化道瘘作为术后临床常见的并发症，严重影响患者生活质量。您认为该采取哪些策略应对这些挑战?您如何评价生长抑素在消化道瘘治疗中的必要性?
谭广 主任
谈到手术，不可能逃避手术并发症这样的一个问题，因为手术做的再好或者再仔细，它也会或多或少的有一定的并发症的发生率。那么在肝脏、胆道、胰腺这种手术当中最常见的并发症的发生率，实际上也包括我们的胆瘘，肠瘘，也包括我们胰瘘等等。这些消化器官瘘的并发症如果不及时处理，或者做预防性的治疗，往往最终结果可能致命的，所以在这种情况下，对于消化道瘘的防治，首先要把我们手术质量的提升作为一个最主要的手段，因为手术做不好，消化道瘘的发生率就会升高，甚至瘘的严重程度就会加重。但是如果高质量的手术，高质量的吻合，比方说高质量的胆肠吻合，高质量的胰肠吻合，高质量的胃肠吻合等等。是减少术后并发症最有效的办法。但是不可避免的并发症的发生，那么在这种情况下我们怎么办呢？如果一旦出现了并发症，要积极的应对，准确的诊断，及早的发现，同时合理的处理，是非常重要的一个环节。
消化道瘘的预防方面，一旦出现了消化道瘘，目前的生长抑素，是可以非常明显的抑制胆汁，胰液，消化液的分泌。同时对于肠道来讲，它又可以促进水和电解质的吸收，所以生长抑素在我们消化外科的手术的应用是非常广泛的。对于消化道瘘的这一部分，一旦出现了这样的情况，及早的应用像生长抑素之类的消化道分泌、外分泌功能的抑制剂，可以有效减轻。手术以后胆瘘、肠瘘、胰瘘等并发症的严重程度，也会促进胆瘘、肠瘘、胰瘘的快速修复。另外谈到预防，实际上我们在做胰腺的手术也好，往往就是在没有发生瘘的时候，在围手术期其实已经开始在应用生长抑素消化液抑制剂了。因为像胰瘘这样的一个非常致命的手术并发症。如果我们能够抑制在围手术期，特别是术后的这几天，会降低胰瘘的发生率，同时生长抑素这样的制剂，实际上是对我们消化道出血，甚至包括急性胃黏膜的病变等等引发的出血都有一定的治疗作用。这是大家都非常熟悉的，并且一旦出现相应并发症的时候，能够早期的应用，就能够早期的控制并发症的发生，以及降低发生的严重程度，并且一旦出现了这种并发症，在通常引流的情况下能够促进早日的愈合。
对肝脏、胆道胰腺这样的一些恶性肿瘤，现在目前仍旧面临比较大的挑战，主要是疗效仍旧不是令人满意。主要是我们现在早期诊断率过低导致的情况，除了对于高危人群进行早期的筛查之外，那么对于普通的患者，如何能够做到肝脏、胆道、胰腺肿瘤早期的诊断，仍旧是面临比较大的挑战，这种挑战来源于我们没有很好的筛查机制，另外也来源于没有非常明确精准的生物学标志物。通过这种标志物的筛查，能够达到早期诊断的目的。现在对于早期诊断的一些标志物的检查，以及液体活检等等，这些技术对于肝脏、胆道、胰腺肿瘤的早期诊断实际上有一定助力，但仍旧有很多的路要走，有很多的挑战需要去面对。微创技术并不能够提升我们肝脏、胆道、胰腺恶性肿瘤的远期的生存获益，远期的生存获益除了技术的进步，更重要的是多学科诊疗方面综合治疗的提升。比方包括现在的化疗，药物发展，靶向以及免疫治疗的发展，在肝脏胆道的治疗，恶性肿瘤包括肝癌、胆道癌。目前的药物治疗确实是有很大的进步，特别是免疫检查点抑制剂结合靶向药物的治疗。胰腺也是癌中之王，胰腺癌现在并没有非常好的免疫治疗方面疗效，因为胰腺癌的异质性恶性程度都非常高，所以目前我们能够检测到的胰腺癌的精准治疗的靶点，只有比方说KRAS野生型以及就是BRAF基因突变的部分，患者可以通过精准的靶向治疗，这部分病人实际上在整体的胰腺癌的患者检出率当中是低于 10% 的，所以相当多的胰腺癌的患者实际上并没有明确的靶向药物的治疗作为助力。综合而言，我们觉得目前的诊疗，特别是对于恶性肿瘤的诊断，现在面临着挑战仍旧很多。
2023版医保目录正式落地执行，生长抑素全部适应症均纳入医保，惠及更多消化道瘘患者。结合临床经验，请您谈谈对生长抑素的临床应用体验如何?
谭广 主任
实际上，过去的生长抑素的应用会产生一定的费用。对于医院，医生以及患者其实都有不同程度的经济负担。但是现在由于医保已经覆盖，包括我们的消化道瘘、以及一些其它疾病，比方胃急性胃黏膜病变的出血，急性出血性胃炎，炎症性肠梗阻等等疾病，使得生长抑素，药物能够在疾病中广泛应用，实际上是对患者也好，对医生的治疗也好，有非常大的获益。
应用生长抑素，证实能够降低胆瘘胰瘘的发生率。对于炎症性肠梗阻、粘连性肠梗阻病人，可以减少肠液分泌，促进水与电解质的吸收，减轻肠道水肿，肠壁的水肿，使梗阻能够快速的得到缓解，甚至得到相应的治疗。对于出血性的疾病，术后胰瘘引起生物瘘，特别是胰瘘引起的出血，用生长抑素这样的抑制剂，结合我们的止血药物，往往能够达到出血的有效控制。
当然对于腹腔内的出血，特别是假性动脉瘤的出血，往往需要我们 DIC 造影，形成指导下的介入止血，同时甚至有可能进行手术干预进行止血。另外对于手术后的应激性疾病，比方说急性出血性的胃炎，或者手术后严重并发症导致的急性胃黏膜的病变出血，生长抑素治疗止血是非常有帮助的。
来源：中华消化外科杂志微信公众号
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