作者：蓝鲸晓虎
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患者，男，63岁，因乏力和黄疸2天入院。2天前，患者出现皮肤黄染伴极度疲乏，步行3层楼显著困难，不伴无发热、腹痛、肌肉酸痛。既往体健，否认糖尿病、高血压等慢性疾病史。否认吸毒、吸烟、酗酒、冶游史。否认近期旅居史或动物接触史。
入院生命体征正常，体格检查示重度皮肤黄染，此外无阳性体征。胸部X线和心电图未见异常。
实验室检查：血红蛋白126 g/L↓，平均红细胞体积（MCV）73 fL↓，铁蛋白515 μg/L↑；白细胞23.3×109/L↑，中性粒细胞百分比85.5%↑，血小板201×109/L。C反应蛋白（CRP）434 mg/L↑，空腹血糖7.1 mmol/L↑，总胆红素375 μmol/L↑，直接胆红素224 μmol/L↑，AST 42 IU/L，ALT 61 IU/L；GGT 31 IU/L，碱性磷酸酶138 IU/L↑，白蛋白26 g/L↓，球蛋白45 g/L↑，肌酸激酶44 IU/L；尿素氮36.3 mmol/L↑，肌酐335.9 μmol/L↑；血清淀粉酶428 IU/L↑，脂肪酶373 IU/L↑，血钙1.75 mmol/L↓，磷1.1 mmol/L，钾3.3 mmol/L↓（N 3.5–5.3）。凝血酶原时间13 s。尿常规：蛋白质（±）、红细胞（±）、白细胞（－），胆红素（++），尿胆原（++）。
病原学检查：肝炎病毒、疱疹病毒、布鲁氏菌、立克次体、贝氏立克次氏体的血清学检测均为阴性，血、培养均为阴性。
腹部超声：无肝脾肿大，无胰胆管异常，无腹水或淋巴结肿大，中度脂肪肝。
腹部CT：未见胆管扩张，小网膜和胰腺轻度脂肪渗出，未见其它病理表现（图1&2）。
图1 门脉期腹部增强CT扫描轴位像示肝、脾未增大，均匀增强。肝内、外胆管（后者未显示）未见扩张。小网膜局部轻度脂肪密度异常增强（↑），无组织坏死，提示急性间质性水肿性胰腺炎
图2 腹部增强CT斜冠状位图像示正常胰腺钩突、胰头和部分胰体（★），胰周可见轻微脂肪密度增强（D. 十二指肠）
初步诊断：急性胰腺炎，急性肾损伤。
给予头孢曲松经验性治疗4天后，患者无不适主诉。期间规律监测生命体征和实验室指标：体温波动于36.3℃-37.7℃，炎性指标逐渐好转，入院8d白细胞降至12.1×109/L，肌酐79.6 μmol/L，CRP 24 mg/L。然而高胆红素血症、血淀粉酶升高，低钙血症和高球蛋白血症持续存在，并出现反应性血小板增多，检测值536×109/L。
黄疸合并AKI的鉴别诊断有哪些？
脓毒症综合征和低灌注状态
药物引起的急性肝、肾损伤
急性溶血危象（以未结合胆红素增加为主）
严重梗阻性黄疸（以结合胆红素增加为主）
急性胰腺炎
肝硬化失代偿期（肝肾综合征）
失代偿性心力衰竭
肺外结核（少见；如缩窄性心包炎、肝胆和泌尿生殖系统结核）
结节病（罕见）
布鲁氏菌病（肝脏+泌尿生殖系统受累）
立克次体感染（常见氮质血症，罕见黄疸）
Q热（罕见黄疸和肾小球肾炎）
钩端螺旋体病
结合患者疾病史、用药情况及实验室检查指标，上述大部分情况都可排除。尽管患者存在急性胰腺炎的实验室特征（高淀粉酶血症、高脂血症和低钙血症），但其严重程度不足以解释黄疸合并AKI。
感染是急性胰腺炎相对罕见的病因，可引起急性胰腺炎的病原体包括：
表1 可引起急性胰腺炎的病原体
明确诊断：
为明确可能存在的少见病原体感染，抽取外周血行病原微生物高通量基因检测（mNGS），2h后报告结果：问号钩端螺旋体。
治疗与转归：
继续静脉滴注头孢曲松1.0g，bid，持续7d，复查血淀粉酶接近正常，无不适主诉。1个月后随访时血淀粉酶完全恢复正常。
钩端螺旋体病是世界范围内的一种重要人畜共患病，经估算全世界每年有100多万例钩端螺旋体病患者，约6万人死于此病。我国绝大部分地区有钩端螺旋体病散发或流行，且全年均有发生，以6-10月为发病高峰期，重症患者有明显的肝、肾、中枢神经系统损伤和（或）肺弥漫性出血，主要死因包括急性肾损伤、心肌受累和肺出血。
钩端螺旋体（Leptospirae）是一种需氧螺旋体，具有典型的钩状末端，长度6-20μm，直径约0.1μm。钩端螺旋体的表面结构由细胞质膜和肽聚糖外细胞壁组成，外膜鞘由脂质双层组成，因此显示出革兰阴性菌和革兰阳性菌的特征。
钩端螺旋体病为人畜共患的自然疫源性疾病，是由不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性传染病，通常与接触被钩端螺旋体污染的尿液或土壤有关，通过皮肤粘膜或经消化道进入人体。主要传染源为各类啮齿动物（尤其是老鼠），易感人群包括农牧民、水上运动从业者、在卫生条件较差的地区生活的居民等。
表2 感染钩端螺旋体病的高风险职业和休闲活动
钩端螺旋体病从接触到发病的潜伏期约为7-12 天。主要表现为早期的钩体毒血症、中期器官损害及后期免疫反应损伤。多数患者表现为单纯发烧，但10%的钩端螺旋体感染者发展为重症病例，是钩端螺旋体侵入肾脏、肺和肝脏等靶器官导致系统性血管炎反应和内皮损伤的结果。常见临床症状包括呕吐、脱水、结膜潮红、食欲不振、黄疸、肺炎、体表存在出血点，当出现呼吸道症状时需要检查有无肺出血或肺实质受累。
钩端螺旋体并发急性胰腺炎的发病机制尚不明确，蛋白水解酶的激活和自消化导致缺血性损伤和血管炎可能参与胰腺炎的发生。
其他系统性并发症包括：
表3 其他系统性并发症
钩端螺旋体病的诊断主要依赖于提示性临床特征以及风险暴露史。有风险暴露史的患者合并以下任意临床表现，都应怀疑钩端螺旋体病——头痛、肌痛、虚脱、黄疸、结膜充血、少尿、脑膜刺激征、出血、心力衰竭/心律失常、咳嗽、呼吸困难、皮疹或任何其他器官受累或功能障碍证据（表4）。
表4 钩端螺旋体病的器官受累特征
钩端螺旋体的病原学检测手段众多（表5），包括传统培养、分子生物学方法和免疫学方法。
表5 钩端螺旋体病的实验室诊断标准
人体感染钩端螺旋体后，血液中病原体负荷和原型抗体含量与感染后时长呈明显时相关系（图3），如培养和PCR应在急性期（第一周）留取标本以保证足够的病原体负载量，IgM抗体在感染后5-10d血清浓度达到峰值（图3）。因此相关实验室检查指标的阳性率取决于感染所处的阶段。
图3 钩端螺旋体病的原型抗体反应与时间的关系
患有疑似或确诊的钩端螺旋体病且临床特征轻微且无合并症的患者可在门诊治疗，并定期随访以确定并发症。具有器官受累临床特征或患有合并症的病人须接受住院治疗。尽早开始抗生素治疗可能会改善疗效。
对于门诊患者（无器官受累的轻症患者）：
保证口服液体摄入，卧床休息，使用解热镇痛药物缓解症状
给予多西环素100 mg，bid，连续7天
检查项目：血常规、C反应蛋白、肌酐、尿素氮、电解质、肝转氨酶、胆红素，尿常规（每48 h复查）
监测24h尿量
如果出现黄疸、尿量减少、血尿、咳嗽或呼吸困难等病情家中的征象，应住院治疗
对于住院患者：
检查项目：全血细胞计数、C反应蛋白、肌酐、尿素氮、电解质、肝转氨酶、胆红素，尿常规、凝血功能和血象（以确定弥漫性血管内凝血）、心电图、胸部X线（每48 h复查）
静脉给予抗生素：青霉素G 150万单位，q6h/头孢曲松1g，bid/头孢他肟1 g，q6h，连续7d；青霉素或头孢菌素过敏者可用多西环素100 mg, bid
监测出入量：成年人24h入水量应维持在2.0-2.5L；对于少尿的患者，24h入量=前一日尿量+估算的其他途径丢失量（通常~500 ml）；若未计算前一日尿量，则每小时摄入量=前1小时尿量+25 ml。
停用所有肝、肾毒性药物
如果出现出血症状，停用抗凝剂和抗血小板药物
使用大剂量糖皮质激素治疗钩端螺旋体病缺乏高质量的证据支持，不建议常规使用。有报道称大剂量糖皮质激素对重症患者有潜在的益处
预防钩端螺旋体病是通过避免潜在的感染，并对高危人群进行药物预防。
处理动物以及接触动物液体/分泌物或受污染的土壤、饲料时，应穿戴全套鞋、手套、长袖衬衫和口罩/护目镜
用防水敷料覆盖所有伤口和擦伤处
接触可能受到污染的土壤、液体、动物/尸体后洗手并淋浴
做好病虫害防治（诱饵/诱捕器）和工作场所/家庭清洁，最大限度地减少潜在病媒的侵扰
尽量避免可能藏匿啮齿动物的植被堆积
建议从暴露前一周开始服用200 mg多西环素，每周一次，并在暴露期间持续给药
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