来源 | 医脉通
作者 | 顾龙飞
近两天，无锡虹桥医院涉嫌骗保事件被全网刷屏了！
该事件是由当事医院放射影像科医生朱某实名举报，揭露了医院内部可能存在伪造病历、虚构影像检查结果等严重违规行为。
这不仅触碰到了医疗机构的职业道德底线，更引发了公众对医疗诚信体系的深刻反思！
据中央广播电视总台中国之声报道，无锡虹桥医院是一家私立二级甲等综合医院，同时也是一家医保定点单位。
自去年起，朱某在工作中就开始发现了三大疑点：
1.医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，他们既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”。
2.甚至存在多名患者CT影像高度相似、1分钟内做2次核磁共振检查、影像与诊断左右方向对应错误等明显问题。
3.这些可疑病历全部由医院体检中心的陈医生完成，而其并不具备操作放射影像科CT、MRI等设备的权限。
所以，朱某怀疑医院通过伪造病历、虚构影像检查结果的方式骗取医疗保险基金，于是向医院上级管理部门实名举报，并在等待调查结果时，发现这些被举报的病历又被添加了影像号和片子，这或许更进一步证实了他的质疑。
就在今日（9月22日）凌晨，无锡市医保局发布公告回应称，已根据举报线索受理调查、初步查实，并于8月30日行政立案；目前正会同公安、卫健等部门进行全面彻查，将依法依规严肃查处。
回顾近几个月以来，一些私立医院的经营乱象问题频频发生，这给医疗行业造成了极其负面的影响。如果深入分析此类事件，我们不难看出部分医疗机构存在着巨大的经营管理混乱问题：
一、人员权限管理混乱
据朱某反映，该医院体检中心的陈医生没有操作放射影像科设备的权限，却能在系统内完成影像诊断报告，这显示出的就是医院对于员工的工作权限划分不清晰、管理不严格。
在正常情况下，不同科室、不同岗位的医生应在自己的权限范围内开展工作，以确保医疗行为的专业性和规范性。
若人员权限出现管理混乱，则会使得不具备相应专业能力和操作资格的医生能够随意参与到其他科室的临床工作中，这就为违规操作和虚假诊断提供了可能。
二、病历管理混乱
一种是病历生成不规范。按照正常的医疗流程，影像检查是诊断的重要依据，先有影像检查，才会有基于影像的诊断结果。如果医院存在无影像资料却有诊断记录的情况，这就说明病历的生成过程存在严重的不规范，缺乏对病历真实性和完整性的基本把控。
另外一种是病历篡改与伪造。如果没有影像号的病历，在事后进行了添加与补充，则会涉及到病历被篡改或伪造的情况，无法保证病历的真实性与准确性，这说明医院在病历管理方面缺乏有效的监督和审核机制。
抛开该事件，对于我们医生来讲，在临床工作中可能会遇到因为各种主观或客观原因导致没有及时更新病历，而出现事后补充病历的情况，一旦发生医患纠纷，很容易处于被动的角色，所以每一个病历都要严谨对待。
三、信息系统管理混乱
在此事件中，朱某发现问题并向上级主管部门反映后，放射影像科被设置了权限，虽然医院给出了“系统升级导致错误”的理由，但的确令人难以信服。
不可否认，一些医院在信息系统的权限设置上存在着一定的随意性，很有可能会为了掩盖某些问题而临时进行的不合理设置。
病历作为重要的医疗信息，应该得到妥善的保管和保护。但很多医院的信息系统都存在着或多或少的漏洞，使得病历信息可以被轻易修改或添加，这不仅影响了医疗数据的真实性，也对患者的隐私和信息安全构成了威胁。
四、内部监督机制缺失
很多医院缺乏有效的内部监督机制，无法对自身的医疗行为和管理工作进行自我监督和自我纠正，导致问题长期存在并不断积累。很多时候都是在被举报或者被检查后，才开始重视自己的管理问题。
比如据朱某反映，该医院从去年开始就出现异常病历情况，直到今年实名举报，在此期间并没有采取任何措施进行调查和处理，则意味着该医院对可能存在的违规行为存在纵容的态度，没有严肃对待医疗管理中的问题。
相比于公立医院来说，私立医院更容易出现上述乱象，原因为何？笔者认为可能与以下几点有关：
一、经济压力与逐利动机
私立医院通常需要自负盈亏，面临较大的经济压力，为追求利润可能会不择手段。部分私立医院将盈利作为首要目标，在经济压力驱动下，更易产生骗保的冲动，通过非法手段获取医保资金来维持运营或获取高额利润。而公立医院虽也需考虑经济运营，但有政府财政支持和补贴，且更注重公益性，逐利动机相对较弱，骗保的经济驱动力较小。
二、监管力度相对较弱
公立医院一般有着较为严格和完善的监管体系，其受国家相关部门的直接管理和监督，监督检查频率较高，监管力度较大。而私立医院数量众多且分布广泛，监管部门的人力、物力有限，难以对每一家私立医院进行全面、实时地高强度监管，导致部分私立医院存在监管漏洞，使其有机会实施骗保行为。
三、内部管理不规范
部分私立医院的内部管理制度不完善，缺乏有效的内部控制和制衡机制。在医疗服务提供、财务收支、病历记录等环节可能存在管理漏洞，为骗保行为提供了可乘之机，比如病历书写不规范、随意篡改病历等，以便虚构医疗服务或夸大病情来骗取医保报销。而公立医院通常有较为规范的管理流程和制度，对医疗服务的各个环节有着严格的管理和监督，能有效减少骗保行为的发生。
四、人员素质参差不齐
私立医院在人员招聘和管理上相对较为灵活，部分医护人员可能为追求个人利益，配合医院或主动参与骗保行为，一些私立医院可能为降低成本，招聘一些专业素质不高或职业道德缺失的人员，这些人员更容易受到利益诱惑而参与骗保。而公立医院的医护人员招聘标准相对较高，且有较为完善的职业道德教育和培训体系，医护人员的整体素质和职业道德水平相对较高，对骗保行为的抵制意识更强。
五、市场竞争压力
医疗市场竞争激烈，私立医院数量众多，为吸引患者、争夺市场份额，一些私立医院可能会采取不正当手段，包括骗保，通过提供看似 “优惠” 的医疗服务，利用骗保来降低患者的实际费用，以吸引更多患者就诊。而公立医院由于其公益性和权威性，在市场竞争中相对处于较为稳定的地位，不需要通过骗保等不正当手段来竞争，更多的是通过提高医疗服务质量和技术水平来吸引患者。
据国家卫生健康委发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2023年末，全国医疗卫生机构总数达到1070785个，其中医院数量为38355个。在这些医院中，公立医院数量为11772个，而民营医院数量则达到了26583个。从这一数据可以看出，我国民营医院的数量已经超过了公立医院。
面对这一多元化的医疗格局，我们更应该加强对于私立医院的监管。毕竟，此类事件的发生，不仅会对医保基金造成大量损失，造成国家财政压力增大；也违背了医保制度的公平性，破坏了参保人对医保制度的信任。
最后还会引发不良的示范效应，使一些医疗机构和医护人员为了追求经济利益而忽视医疗质量和职业道德，导致医疗行业的风气恶化，影响了医疗行业的整体形象和声誉。
此次，无锡虹桥医院涉嫌骗保的事件再次为我们敲响了医疗诚信的警钟。
我们期待相关部门能够采取切实有效的措施，加强对医疗机构的监管和查处力度，确保医疗行业的公正与诚信。
同时，笔者也希望广大同行朋友能够坚守职业道德底线，以患者为中心，提供高质量的医疗服务。只有这样，我们才能共同构建一个更加公平、透明、健康的医疗环境。
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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