来源 | 医脉通
作者 | 大瓜
01
在国外得了“痴呆”
李老太今年66岁了，常州人，她有2个女儿，大女儿在新西兰定居，二女儿是常州本地的公务员，两个女儿都很孝顺。3年前老伴去世，她随自己的大女儿到新西兰居住和生活。
本以为新西兰优美的环境，清新的空气，健康的食品，可以让老人生活的非常惬意，但事与愿违。大女儿定居的地方是一个小镇，人口不多，除了她们一家是华人，其余都是本地人，李老太本就内向，来到陌生环境后，因为语言不通，更加沉默寡言。李老太在国外的生活单调乏味，她的饮食渐少，睡眠也变差了，经常早醒，每天只能睡3-4小时。
女儿也发现了母亲状态不对，带她看医生，诊断为焦虑抑郁状态，并开具了曲唑酮口服。
口服药物之后，李老太的睡眠有所好转，但状态依旧不佳，记忆力变得很差，刚做过的事情转头就忘，早晨吃的食物种类，中午就想不起来了，简单的家务劳动也经过做的一塌糊涂。李老太年轻的时候是初中毕业后读的中专，在那个年代绝对算高学历，但现在她已经不会算数和写字了。
新西兰当地的医生怀疑李老太是阿尔茨海默病，也就是俗称的老年痴呆，这个病全世界都没有很好的治疗方法，只能通过口服药物延缓痴呆的进展，于是当地医生又给李老太开具了多奈哌齐和美金刚口服。
日子就这样按部就班的过着，直到小女儿来新西兰探望母亲和姐姐。
点评：医生的分析掉进了第一印象的误区，先从常见病分析没错，可能因为国情不同，预约头部磁共振的难度不同，不像国内一样头部磁共振基本是脑科的常规项目，所以就容易误诊。
曲唑酮，属于一种5-羟色胺受体调节剂。曲唑酮，可被用于治疗重性抑郁、和功能性消化不良。曲唑酮也被常用作催眠药，以治疗抑郁状态下的失眠。曲唑酮起始剂量：为一次50mg、一日2次，然后每3-7日将日剂量增加50mg，直至日剂量达到一次75-150mg、一日2次。
老年痴呆症又叫阿尔茨海默病，多奈哌齐、美金刚，是治疗老年痴呆症的一线用药。中-重度痴呆建议二者联合用药。美金刚起始剂量为一次5mg，一日1次，可每周增加5mg，直至最大可耐受剂量20mg/日，通常分2次给药。多奈哌齐，初始治疗用量一日一次，一次 5 mg；晚睡前口服，维持一个月，若无不良反应可以将盐酸多奈哌齐的剂量增加到一日一次，一次 10 mg，推荐最大剂量为一日 10 mg。
02
回国治病
小女儿看到母亲如今的状态，心里非常难过，决定带母亲去国内诊疗。大女儿所居之地只是一个普通小镇，医疗水平是落后于国内大城市的。
小女儿属于雷厉风行的性格，她很快定好了返程的机票，提前预约了神经内科的主任，在姐姐家仅仅逗留数日便匆匆回家了。
国内的神经内科主任最初也考虑李老太是阿尔茨海默病，治疗方案与新西兰医生的建议大同小异（他们给李老太安排了MMSE和MoCA评分，结果MMSE只有10分，MoCA有6分），唯一不同的是李老太在国内预约了头部核磁共振成像。
国内医生给李老太预约头部核磁共振成像的目的也是为了佐证阿尔茨海默病，看是否有海马、楔前叶萎缩的表现。
在医生眼里李老太整个病程脉络清晰，临床表现典型，应该就是阿尔茨海默病无疑，做检查的目的是作证诊断，而非发现新问题。
然而，当所有人都认为诊断板上钉钉时，意外就出现了。
点评：阿尔茨海默病的患者头部核磁共振成像可以发现海马萎缩，楔前叶萎缩等表现。MMSE和MoCA评分是检测患者认知功能障碍的最常用的两个评分，分数越低痴呆越重，MMSE总分30分，小于10分是重度痴呆，10-20分之间属于中度痴呆。
03
出人意料
4天后，李老太的头部磁共振成像出炉了，不出意料的是意外真的出现了，李老太的头部磁共振成像发现了一个巨大的肿瘤（见下图）。
图源：作者供图
神经科医生们见到这种情况也回过味了，所谓知错能改善莫大焉，最初的阿尔茨海默病肯定是误诊了，脑袋里长了一个如此巨大的肿瘤，而临床单纯表现为痴呆的确实不常见。
为什么肿瘤可以引起痴呆呢？因为肿瘤长在左侧优势半球的角回，而角回属于顶下小叶的一部分，角回病变就可以出现痴呆的表现，专业术语叫做：古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）。
大家可以自行百度一下，古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）的表现是：计算不能（失算症）、手指失认、左右辨别不能（左右失认症）、书写不能（失写症）、有时伴失读。
神经内科的医生们很快给李老太安排了脑外科的会诊，脑外科专家考虑胶质瘤，建议手术治疗。
一个隐匿起病、慢性进展的痴呆原来是肿瘤引起的，如果没有做头部核磁共振成像，估计绝大多数医生都想不到。
点评：医生这个职业本就如履薄冰，即便您再笃定，依然会有出乎意料的情况，所以千万不能太自信，该做的检查不要为患者省钱而漏掉，一次重大误诊，有可能漏掉的是您的职业生涯。
知识点：引起痴呆的病因很多，如果遇到痴呆病人，首先要通过病程长短对其进行归类。
1.隐匿起病，缓慢进展的痴呆，可能是阿尔茨海默病等神经变性病；
2.急性、亚急性起病的相对快速进行性痴呆，可能是朊蛋白病、神经梅毒、自身免疫性脑炎、病毒性脑炎、淀粉样血管病相关炎症等。
3.突起的痴呆，则可能是关键部位的急性脑血管意外，如丘脑梗死、穹隆梗死、额颞叶梗死等。
而这例患者的迷惑性在于李老太是慢性隐匿起病的，而且生活环境改变的诱因，所以极其容易误诊为阿尔茨海默病，况且国外预约头部磁共振影像比较困难，所以就造成了疾病的误诊和迁延。
再次强调，医生千万不能太自信，即便您100%笃定，也不能把话说满，更不能因为太自信和为患者节省费用而少做了必要的检查。
不是所有的痴呆都不能治疗，有些痴呆是可逆的，而且可以治疗，比如正常颅压脑积水引起的痴呆、神经梅毒引起的痴呆、脑炎引起的痴呆等等，即便是阿尔茨海默病这个公认世界难题，现在也有一些对抗的新药，比如仑卡奈单抗等，相信不远的将来一定会有更多的手段和武器。
责编｜亦一 阿泰
封面图来源｜视觉中国
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