【甲状腺功能亢进症(甲亢)(考试重点)】
甲亢在内科学和外科学中的考点基本相同，这里并讲述。甲亢的常 见病因包括Graves病多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)甲状腺自主高功能腺瘤等。
弥漫性毒性甲状腺肿( Graves病)和多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)
【诊断公式】女性多见+高代谢表现(怕热+多汗、心悸+消瘦、手颤+甲状腺血管杂音) +甲状腺无痛性弥漫性肿大(非结节性肿大)+T3、T增高,TSH降低=弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)
甲状腺血液供应极其丰富，远高于机体绝大部分器官组织，患Graves病时因血流量成倍增加，甲状腺局部可出现血管杂音和血管震颤。
高代谢表现(怕热+多汗、心悸+消瘦、手颤等) +甲状腺无痛性结节性肿大(非弥漫性肿大) +T3、 T4增高，TSH降低=多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)。
【鉴别诊断】
①多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)表现为甲状腺结节性肿大，而不是弥漫性肿大,无触痛。而Graves病表现为甲状腺弥漫性对称性肿大，而不是结节性肿大。解题时看到题干有“甲状腺弥漫性肿大”应首先排除多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)(2009、2013、2017考点)。
②亚甲炎常继发于病毒性上呼吸道感染，常表现为病前1~2周上呼吸道感染(鉴别点1)，甲状腺肿大，触痛明显(这是亚甲炎区别于其他甲状腺疾病的重要特征)，因部分滤泡被病毒破坏可表现为血清T3、T4增高(基础代谢率增高)，但甲状腺摄碘率显著降低(“分离现象”)。出现了甲状腺激素水平和甲状腺摄碘功能的“分离现象”(这也是亚甲炎区别于其他甲状腺疾病的重要特征)。而Graves病为无痛性(鉴别点2)甲状腺肿大，血清T3、T4增高(基础代谢率增高) ,但甲状腺摄131I率显著增加(无“分离现象”，鉴别点2)。
③自身免疫甲状腺炎(桥本甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎)与Graves病类似，常表现为无痛性对称性弥漫性甲状腺肿，但甲状腺功能减退，基础代谢率和甲状腺摄"I率均降低。
[秒杀题眼]看到甲状腺无痛性弥漫性肿大应高度怀疑诊断为Graves病，（考试大纲也不要求掌握其他表现为甲状腺弥漫性肿大的疾病如桥本甲状腺炎)!看到甲状腺无痛性结节性肿大应高度怀疑诊断为多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)
[辅助检查]
①首选血T3、T4、TSH测定(T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低)。
②进一步确诊用促甲状腺激素受体抗体(TSH受体刺激性抗体即TSAb，此抗体为 Graves 病的致病性抗体)测定。
③如诊断甲状腺自主高功能腺瘤则首选放射性核素扫描。
【治疗策略】每年考试重点内容，须牢固掌握。
①首选抗甲状腺药物( ATD)治疗(2013、2017考点):硫脉类(丙基硫氧嘧啶)和咪唑类 (甲巯咪唑)，最严重的不良反应是粒细胞减少( WBC<3x10*9/L或N<1.5x10*9/L应停药)。ATD一般用于轻、中度甲亢病情的患者。
②131I治疗(二线治疗)适应证:ATD或手术治疗后复发(2017考点);甲亢性心脏病;甲亢伴白细胞减少;合并肝、肾功能损害;拒绝手术或有手术禁忌证;浸润性突眼。禁用于妊娠和哺孔期妇女。
③手术治疗般用于中 、重度甲亢( 长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者) 、甲状腺显著肿大（包括胸骨后甲状腺肿）、怀疑恶变者。
④碘剂仅用于甲亢的术前准备和甲状腺危象的抢救、严禁用于普通甲亢的治疗(2008、2013、2017考点)。
⑤<20岁的甲亢患者可选用ATD治疗,但不能选用131I治疗(因甲状腺尚未发育完全)，手术治疗主要适用于>20岁的中、重度甲亢患者(即<20岁患者首选ATD治疗)。
6、ATD治疗后复发,首选手术(无手术再选51 I治疗);手术后复发,首选13II治疗。
⑦ATD治疗后甲状腺肿加重的处理:ATD治疗后甲亢症状缓解或消失,但甲状腺肿加重，这时可以加用甲状腺素片(如左甲状腺素片)(1989、2008考点)。
8、甲亢三大病因的治疗:Graves病治疗首选ATD ,多结节性毒性甲状腺肿(结节性甲状腺肿合并甲亢)和甲状腺自主高功能腺瘤首选手术治疗(2018外科学考点)。
⑨甲状腺危象(甲危)的处理(2012考点):
a.首选丙硫氧嘧啶( PTU)，抑制甲状腺邀素合成和抑制外周组织T4向T3转换。
b.碘剂于服用PTU1h后开始使用，作用机制是抑制甲状腺素释放(不是抑制合成)
c.普萘洛尔阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和抑制外周组织T4向T3转换。
d.糖皮质激素:使用氢化可的松(不宜用地塞米松) ,增强机体应激能力。
e. 降温:高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。
例题：2018年93～95
【真题解析】中年女性患者，甲状腺结节10年（结节性甲状腺肿表现），近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难（基础代谢率增高，机体产热及耗氧量增加），脉搏104次/分（脉率快），窦性心律不齐（心肌兴奋性提高，异常起搏，导致心律不齐），血压130/70mmHg（脉压增大）等甲状腺功能亢进症状，综合患者病史、体征等表现，诊断考虑结节性甲状腺肿继发性甲亢，对诊断有肯定价值的是血清中T₃、T₄、TSH的含量，是确诊的主要依据，首选治疗为甲状腺大部分切除术，通常需切除腺体的80%～90%，并同时切除峡部。
例题：2019年58
【真题解析】中年女性患者（慢性淋巴细胞性甲状腺炎好发于30～50岁女性，高发人群），无痛性甲状腺肿大3个月（病程缓慢，慢性淋巴细胞性甲状腺炎常见临床表现），查体：甲状腺弥漫性肿大，触诊质地较硬，韧，表面光滑（慢性淋巴细胞性甲状腺炎常见体征），化验T₃，T₄略低于正常（提示甲状腺功能减退），最可能的诊断是慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
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