动脉粥样硬化斑块是心血管疾病的重要病理基础，对其进行早期筛查和科学管理意义重大。随着人口老龄化和城镇化进程的加快，动脉粥样硬化性心血管疾病的发病率和死亡率不断攀升。这使得对动脉粥样硬化斑块的深入研究变得尤为重要。
一、动脉粥样硬化斑块的形成机制
动脉粥样硬化的发生发展机制涉及多种学说，其中脂质浸润学说被广泛认可。该学说认为血脂异常在动脉粥样硬化形成和进展中起着关键作用。动脉粥样硬化是多种复杂因素作用于不同环节所导致的慢性进展性病理过程，其主要特征是LDL - C在受损动脉壁中积累形成斑块。
动脉粥样硬化斑块形成和进展的危险因素分为不可改变和可改变的危险因素。不可改变的危险因素包括年龄、遗传、种族与性别等；可改变的危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、心理因素、缺乏运动与炎症等。其中LDL - C是最强的可改变危险因素，其水平越高，斑块纤维帽越薄，脂质体积越大，斑块破裂风险越高。
二、动脉粥样硬化斑块管理的意义
1. 降低未来心血管事件风险：动脉粥样硬化早期阶段属于亚临床期，45 - 65岁的无症状一般人群中，有20% - 63%存在动脉粥样硬化斑块。斑块进展是早期亚临床动脉粥样硬化发展成急性缺血事件的关键中间环节，也是慢性冠状动脉综合征（CCS）患者发生急性冠脉综合征（ACS）的独立预测因素。若发生斑块逆转则斑块体积减小，斑块负荷降低，有助于降低心血管事件发生风险。
2. 指导临床决策：通过对斑块的筛查和评估，能够为临床医生提供更准确的信息，帮助制定个性化的治疗方案。例如，对于不同风险人群，采用不同的筛查方法和干预措施，从而提高治疗效果。
三、动脉粥样硬化斑块的筛查推荐
1. 无症状低危人群：对于40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素的无症状低危人群，行B超筛查颈动脉斑块是合理的。参照国内外相关专家共识，应用颈动脉B超检查结果对无症状人群风险重分类。对这组人群一般不建议冠状动脉钙化评分（CAC）筛查，但对特定人群如家族性高胆固醇血症（FH）或有早发冠心病家族史的人群进行CAC筛查是合理的。
2. 无症状中危人群：对于40 - 80岁无症状中危人群推荐行冠状动脉计算机断层扫描（CT）检测CAC评分，以对此类人群进行风险再分类。应用B超对颈动脉斑块筛查作为风险增强因子是合理的。对于特定个体，若CAC评分与基于颈动脉斑块的危险分层结果不一致时，以危险分层等级高者为准。
3. 无症状高危患者：应用颈动脉超声筛查颈动脉斑块是合理的，主要用于筛查无症状的显著狭窄病变（≥50%）或高危斑块，筛查结果不用于风险向下分类。一般不推荐筛查CAC评分。
4. 稳定性胸痛患者：参照2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，根据患者胸痛性质、性别及年龄因素，综合推断CCS的验前概率（PTP）。对于PTP中高概率（≥15%）的稳定性胸痛患者，冠状动脉CT血管造影（CTA）作为起始筛查方法是合理的。临床医师可以根据冠状动脉CTA的检查结果进行个体化的下游检测。
5. 急性胸痛患者：当心电图和/或肌钙蛋白正常或不确定时，根据临床决策路径进行危险分层为中危的疑诊ACS的患者，推荐冠状动脉CTA作为一线筛查方法；对于危险分层为低危的患者可出院或门诊进一步估；对于危险分层为高危的患者建议尽早行侵入性冠状动脉造影（ICA）。
6. 多血管病变患者：拟行冠状动脉旁路移植术的患者，近期（<6个月）合并缺血性卒中或短暂性缺血性发作（TIA），筛查颈动脉斑块是合理的；如果年龄大于70岁或多支血管病变或合并下肢动脉疾病或有颈动脉血管杂音的患者，可以考虑颈动脉斑块筛查；对冠心病患者进行广泛的多血管疾病筛查尚缺乏循证医学证据。
四、动脉粥样硬化斑块的临床管理
1. 管理原则与目标：将心血管事件防治关口前移，当检测到亚临床动脉粥样硬化斑块时，若为非阻塞性动脉粥样硬化斑块可以作为风险增强因子；若为阻塞性斑块或≥2个高危特征斑块即可启动二级预防治疗。干预的目标包括斑块体积逆转及改变斑块成分，减少斑块破裂的风险，同时延缓动脉粥样斑块进展，降低未来不良心血管事件发生风险。
2. 管理方法：
- 健康生活方式干预：包括健康饮食、戒烟、限酒、坚持日常体育锻炼并保持理想体重、减轻精神压力并保持充足睡眠等。
- 危险因素管理：控制血脂、血压、血糖等危险因素。
- 药物干预：高强度他汀治疗可显著抑制斑块进展，并且LDL - C降幅与斑块逆转程度显著相关。非他汀类药物与他汀类药物联用，可进一步降低 LDL - C水平。PCSK9抑制剂开拓了他汀加时代调脂治疗新纪元，能够更加强效地降低 LDL - C。
动脉粥样硬化斑块的筛查和管理是一个复杂的过程，需要综合考虑多种因素。通过科学的筛查方法和有效的管理措施，能够更好地预防心血管事件的发生，提高患者的生活质量。未来，随着研究的不断深入，我们期待能够进一步完善动脉粥样硬化斑块的管理策略，为心血管疾病的防治提供更有力的支持。
