在流感病毒流行的季节，临床诊疗中都会重点关注流感并发症高风险人群，如儿童（年龄 < 5岁）、老年人（年龄 > 65岁）、伴有基础疾病、肥胖、妊娠和围产期女性等，强调对于这些人群需要尽早给予抗流感病毒药物治疗，不必等待病原学检测的结果等[1,2]。
老年人作为一个独特的群体，尤其是随着我国人口老龄化的加速，预计2050年，老年人约占全国人口的34.1%，约5亿人[3]。老年人由于免疫力降低、机体持续低炎症状态等生理特性，使其更易感染流感病毒，同时感染流感后易加重自身基础疾病、引发严重并发症及死亡风险[4-6]。所以老年流感患者的诊治并不容易。本文重点梳理近期发表的关于老年流感患者疾病影响、诊断及治疗方面的文献内容，以期能够提高医护人员对老年流感患者的重视程度，促进规范化诊疗水平。
一、流感对老年患者的影响：
增加急性心肌梗死、帕金森病的风险
急性感染是老年人常见的应激源，医疗技术的提高使大部分老年急诊感染者避开了早期死亡高峰。然而，由于增龄相关的器官功能衰退、免疫衰老及基础疾病等因素，老年人这组脆弱人群在受到急性感染打击后，可出现远期生理、心理、认知功能水平下降，增加了失能、失智、残疾、死亡的风险，严重影响了他们的身心健康与生活质量，进而增加家庭、社会的经济负担和医疗负担[7]。
图1. Influenza Infection and Acute Myocardial Infarction研究
研究方法：这项在荷兰进行的以登记为基础的观察性研究，评估了PCR（核酸）确诊的流感感染与急性心肌梗死发生之间的关系。研究中急性心肌梗死定义为急性心肌梗死住院或死亡，然后，采用自我病例对照系列法，比较流感风险期（感染后第1-7天）与对照期（风险期前1年和风险期后51周）的急性心肌梗死发病率。
研究结果：2008年至2019年期间，从158,777例PCR阳性的流感患者中筛选纳入406例发生在确诊流感感染前1年和感染后1年内的急性心肌梗死病例。风险期发生了25例，对照期发生了394例。流感感染风险期（感染后1-7天）期间急性心肌梗死的发病风险是对照期（风险期前后1年）的6.16倍（95% CI 4.11 - 9.24）。未曾因冠状动脉疾病住院的患者急性心肌梗死的相对发生率为16.60（95% CI 10.45 - 26.37），而曾因冠状动脉疾病住院的患者急性心肌梗死的相对发生率为 1.43（95% CI 0.53 - 3.84）。
研究结论：流感感染与急性心肌梗死风险增加有关，尤其是对于之前未因冠状动脉疾病住院治疗的人而言。
图2. Long-term Risk of Parkinson Disease Following Influenza and Other Infections 研究
研究方法：基于丹麦1977年至2016年间国家患者登记系统的数据，采用回顾性病例对照研究。纳入确诊帕金森病（PD）的患者（排除35岁前发病人群），按性别、年龄等匹配没有诊断PD的人群作为对照组。通过条件逻辑回归分析调整潜在混杂因素，如心血管疾病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等，确保结果的可靠性。暴露变量为流感及其他感染，按感染至PD诊断的时间间隔进行分类，分析其与PD诊断的相关性。
研究结果：共纳入10,271名PD患者和51,355名非PD患者，研究中PD患者的平均年龄为71.4岁，86.3%的患者年龄超过60岁。研究发现，流感感染与PD的长期风险存在关联。具体而言，流感感染超过10年后，PD的发生风险显著增加（调整后的OR为1.73，95% CI 1.11-2.71）。当流感暴露限制在流感高发月份时，风险增加的趋势仍然存在，但置信区间较宽（调整后的OR为1.52，95% CI 为0.80-2.89）。此外，研究未发现其他感染类型在超过10年后与PD风险存在显著关联。这些结果表明，流感可能在PD的病因中扮演一定角色，但因果关系尚未明确。
图3. 2000年1月至2016年12月在丹麦确诊的PD患者中，流感与PD关联的优势比随时间（自感染起）的变化
研究结论：流感可能在PD的发病中扮演一定角色，但因果关系尚未明确。临床实践中需要加强对流感感染的监测和预防，尤其是针对高风险人群，以降低未来可能的神经退行性疾病风险。
二、老年流感患者诊断时面临的问题：
临床表现不典型等原因，漏诊率高
流感在老年人群中常常表现不典型，症状如发热、咳嗽等可能并不明显，而基础疾病的急性加重却容易掩盖流感本身的症状。美国一项研究[10]旨在探讨住院老年患者中流感病毒感染的漏诊问题。通过对住院患者的流感检测行为分析，评估影响检测决策的因素。
研究方法：采用前瞻性队列研究设计，纳入2006年至2012年间因急性呼吸道疾病或发热无局部症状体征的住院患者，通过问卷调查和病历记录回顾性收集患者的人口统计学特征、症状及医生下达的流感检测情况，通过多变量逻辑回归模型分析，探讨年龄、基础疾病、流感样疾病（ILI）等因素对医生下达流感检测（方法包括抗原检测、病毒培养和PCR检测）的影响。
研究结果：共纳入1,422名住院患者，28%（399/1,422）的患者接受了医生主导的流感检测。研究发现，接受医生主导的流感检测的患者平均年龄为58岁，而未接受检测的患者平均年龄为66岁（P < 0.001）。此外，ILI的发生率随年龄增加下降（18-49岁为63%，50-64岁为60%，≥65岁为48%）。在所有患者中，ILI和年龄是医生主导流感检测的独立预测因素。即医生更倾向于对年轻患者和表现出ILI症状的患者进行检测。最终，接受医生主导的流感检测患者更有可能接受抗病毒治疗（6.8% vs 0.2%，P < 0.001）。
表1. 所有因急性呼吸道疾病症状或发热无局部症状体征的成人及确诊流感*的成人中，与医生下达流感检测相关的独立因素
研究结论：在流感流行季节，65岁及以上老年人因发烧或呼吸道症状住院，接受流感检测处方的可能性低，造成这种差异的部分原因是老年患者的症状不典型，但并非唯一原因，其他原因如症状较轻、较高的潜在心脏和肺部疾病负担等均可能会影响医生下达的流感检测。需要进一步提高临床医生对老年人流感的识别能力，以便更好地诊断和治疗这一类脆弱群体。
三、老年流感患者抗病毒治疗的新进展：
倾向于推荐玛巴洛沙韦
已有证据[11]显示对于65-74岁的老年流感患者，抗病毒药物可以降低其入住ICU及死亡的风险。近期的2篇证据表明老年患者应用玛巴洛沙韦效果更佳。
图4. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials研究
图5. 意向治疗感染人群中所有症状缓解时间的亚组分析
2024年下旬WHO更新了相关流感临床实践的指导意见，其中对于65岁及以上老年人，相关意见指出，对于疑似或确诊的非严重流感病毒感染，和有高危风险进展为严重流感的患者，推荐应用玛巴洛沙韦进行抗病毒治疗。该条推荐意见同样适用于具有其他流感并发症高风险因素之一的患者。同时，意见指出应在症状出现2天（48h）内尽早抗病毒治疗。
综上所述，老年人流感诊治存在一定程度的困难，并非全部来自老年人症状不典型，还与医护人员对老年流感疾病的认知情况有关，需要加强在流感季对老年患者的就诊筛查流程和诊断与鉴别诊断的知识储备，对于明确诊断的老年流感患者，发病48h内尽早给予抗病毒治疗。
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