纤维上皮病变 （FEL） 是乳腺放射科医生和病理学家遇到的最常见的乳腺肿块之一。它们包括一系列良性和恶性病变，包括纤维腺瘤 （FA） 和叶状肿瘤 （PT）。FA 通常见于年轻的绝经前妇女，发病率在 20-30 岁时达到高峰，并具有椭圆形局限性低回声肿块的影像学特征。尽管一些 FA 变异对荷尔蒙影响特别敏感，并且可以表现出快速生长（例如，青少年 FA 和哺乳期腺瘤），但大多数单纯的 FA 在绝经后生长缓慢且萎缩。PT 可以是良性的、临界性的或恶性的，在 40-50 岁的中老年女性中更为常见。PT 通常表现为增大的可触及的肿块，与 FA 相比，PT 的体积较大，形状不规则。尽管 FA 和 FA 变性通常采用保守治疗，除非较大且有症状，但由于经皮活检存在取样不足的风险以及交界性和恶性 PT 的恶性可能性，因此应手术切除 PT。由于成像和组织学出现的部分重叠，FEL 可能给放射科医生和病理学家带来诊断挑战。放射科医生可以通过提供足够的组织采样并在活检时为病理学家提供关键信息来促进准确诊断。了解 FEL 的范围可以促进和指导适当的放射学-病理逻辑相关性以及 PT 的及时诊断和管理。本文先对良性纤维上皮性病变做一些基本病理和影像交流。
纤维腺瘤样病变（Fibroadenomatoid Change）
纤维腺瘤样病变，以前被称为纤维腺瘤样增生、硬化性小叶增生、纤维腺瘤病或纤维腺瘤样乳腺病，是一种良性实体占位，但部分病变可在影像学上检测到可疑钙化。文献报道的平均年龄从32岁到50岁以上。组织学上，纤维腺瘤样改变包括伴有粗糙的钙化的类似FA的显微结节聚集（没有明确边界，增殖间质通常与FA相关）。
单纯纤维腺瘤（FA fibroadenoma）
FA是年轻女性中最常见的良性乳腺肿瘤，发病率在生命的第2个和第3个十年达到高峰。FAs对激素的变化有反应，并在绝经期经常发生萎缩或变性。FAs表现为上皮细胞和间质的共同增殖，小管内变异显示上皮细胞排列在裂隙中，小管周变异显示圆形开放的导管。FAs在组织学上通常具有明确的边界，没有间质异型性或过度生长，并且无或很少见间质有丝分裂。
混合纤维腺瘤
混合纤维腺瘤通常发生在40-50岁的女性中，影像学表现与单纯的FAs基本一致。最初，有研究结果显示，相对于单纯纤维腺瘤，混合纤维腺瘤被认为与后续侵袭性乳腺癌的潜在风险增加相关，2015 年的一项研究结果表明，在调整了其他经常相关的风险因素（包括乳房其他部位的增殖性乳腺疾病）后，复杂的 FA 并不是乳腺癌的独立危险因素。另一项研究的作者在平均随访2年中没有发现混合纤维腺瘤患者发生恶变，而 63 例 （1.6%） 混合纤维腺瘤中只有 1 例在空芯针活检时伴有高危病变，在切除时升级为恶性肿瘤 。混合纤维腺瘤的特征是一种或多种以下组织学特征：大于3 mm的囊肿、硬化性腺病、大汗腺化生和上皮钙化。上述研究在63例患者中显示硬化性腺病是最常见的特征。
粘液样纤维腺瘤
粘液样纤维腺瘤在围绝经期妇女中最为常见，乳腺X线摄影和超声检查没有显著特征，通常为散发。偶尔，表现为Carney综合征的一部分，Carney综合征是一种常染色体显性综合征，其特征是内分泌过度活跃、异常皮肤色素沉着和其他心脏或皮肤黏液瘤。组织学上，粘液样纤维腺瘤的特征是广泛的乏细胞黏液样间质，有管状内或小管周腺模式，偶尔有脂肪细胞浸润。
透明变性纤维腺瘤
在绝经期，FAs通常因激素消退而退化，并伴有间质的透明化和/或钙化。鉴于这种自然病史，透明变性纤维腺瘤在老年女性中比其他FA变性更常见。透明变性纤维腺瘤在绝经前妇女中较不常见，但在具有Cowden 综合征的年轻患者经常发生。一项研究显示，在40岁以下的Cowden 综合征患者中，88%的FAs有不同程度的间质透明化。在组织学检查中，透明化的FAs显示上皮细胞萎缩性改变和间质细胞数量减少，并伴有硬化性改变增加。
细胞性，巨型，和青少年纤维腺瘤
细胞性FA、巨型FA和青少年FA描述了一种相对独特的FA变体，显示腺体和/或间质的细胞增生，可能很大（>5 cm），并倾向于发生在青少年和年轻女性。细胞性FA的特征是间质细胞数量增加，而巨型FA（>5 cm和>500 g）和青少年FA（10-18岁患者）分别是大小相关和年龄相关的特征描述名称。在组织病理学分析中，细胞性FAs的特征是基质细胞数量均匀增加，腺体和基质分布均匀，腺体保持管状内或管状间的分布外观。细胞性FAs可能类似良性叶状肿瘤；然而，它们缺乏叶状肿瘤具有的基质核异型性、肿瘤内异质性和发育良好的基质叶。青少年FAs是发生在青少年中的巨大FAs的总称，具有间质和上皮细胞增生的特征，上皮细胞常表现为微乳头状普通的导管增生。基质有丝分裂活性通常较低（每10个高倍镜<2个有丝分裂），而良性、交界性和恶性PTs的平均每10个高倍镜分别为3.1、10和17个有丝分裂。
管状腺瘤
管状腺瘤是一种罕见的良性纤维上皮样病变，主要发生在育龄妇女。乳腺良性病变中管状腺瘤的发生率在0.13%-1.7%之间。组织学上，管状腺瘤界限清晰，但缺乏真正的包膜，由密集排列、规则的圆形小管组成，间质很少。
哺乳期腺瘤
哺乳期腺瘤发生在妊娠后期或产后哺乳期，通常表现为无痛的活动性肿块。这些肿块可能在生理激素的影响下生长到一个很大的尺寸。大多数患者在分娩或停止哺乳后会自行消退。哺乳性腺瘤可能是哺乳期后遗症的一种，并不一定显示为一个有病理结构的实体。显示小叶内衬分泌上皮细胞，空泡增多，大约5%的哺乳期腺瘤表现出梗死的组织学证据。
影像特征分析：
一、乳腺X线摄影特征
乳腺X线摄影片上，FAs典型表现为椭圆形、边界清晰、等密度肿块，通常大小小于3cm。哺乳期腺瘤可表现为可能含有脂肪的低密度肿块。此外，尽管哺乳期腺瘤通常与半乳糖细胞相关，但在极少数情况下，哺乳期腺瘤可能显示出脂肪-液水平。在增强乳房x线摄影中与MRI的表现一致，FAs典型表现为均匀增强的椭圆形肿块，伴或不伴不增强的间隔。由于变性和更年期的变化，透明变性的FAs可能表现出不同的形状和边缘。在老年绝经后患者中，管状腺瘤可表现为可能类似于恶性肿瘤有局限性或无局限性的微钙化肿块。钙化在透明变性和混合FAs中很常见，初期钙化可能具有不同的初始形态特征，随着时间的推移，大都变成“爆米花样”钙化。纤维腺瘤样改变表现多样：可表现为伴随形状、大小和密度变化的成群钙化，或其它表现，包括局限性或非局限性肿块和局灶性不对称。此外，纤维腺瘤样的改变在影像学上可能是隐匿的，也可以在活检时偶然发现。
二、超声表现
超声图像，FAs通常表现为均匀的、低回声的和低血流的肿块，具有多变的声影特征。然而，与单纯的FAs相比，混合FAs更容易表现为恶性影像学特征，如形状不规则、无边界边缘（包括微分叶状、边界不清楚、棱角状和针状边缘）、小囊性内部成分和微钙化。透明变性的FAs也可能表现出与退行性改变和钙化引起的后方声阴影相关的不均质回声。细胞性FAs、巨型FAs和幼年FAs往往更大，并可能表现富血流的血流动力学特征。哺乳期腺瘤可表现为复杂的囊性和实性肿块，边缘不规则或不清，有时与其他良性和恶性实体难以区分。
三、MRI表现
在MRI中，FAs表现出可变的T1信号强度，主要是T2信号强度的增加，以及均匀或不均匀的对比度增强。大约一半的FAs具有典型的不强化的分割。非增强的内隔，以前被认为对FAs具有很高的特异性，现在已经有了在其他病变中也有描述，包括哺乳期腺瘤、叶状肿瘤和部分恶性肿瘤。具体来说，粘液性FAs可以与乳腺粘液癌有重叠的MRI特征。黏液样FAs可能表现出快速增强和洗脱动力学，类似于恶性肿瘤中常见的信号强度曲线。高亮的T2信号也可以在黏液性癌中看到；粘液癌更多表现为边缘不规则、延迟不均匀强化和边缘强化，这几点与粘液性FA不同。
具体病例展示：
图 1.一名53岁活检证实为FA女性患者。（A-C）2010 年 （A）、2014 年 （B） 和 2022 年 （C） 的CC位乳腺X线摄影在乳房中央区深部显示一个椭圆形等密度肿块伴钙化，钙化（B、C 中的箭头）随着时间的推移粗化为“爆米花样”钙化，典型的透明变性FA。（D、E） 超声显示右乳房两个边缘清晰的低回声肿块， 其中较大的显示高回声隔膜 （箭头），活检病理结果为FA。 MR 图像 （E） 显示左乳房后中央有一个均匀增强的椭圆形局限性肿块，伴有低信号钙化（箭头），其乳腺 X 线摄影稳定性可追溯到 2010 年。
图 2.女，41岁，因左乳房外形改变而就诊。内外斜位（A） 和头尾位（B） 投影中的配对低能量（左）和减影（右）对比增强乳房 X 光照片显示，在右乳房 12 点钟位置有一个椭圆形增强肿块（箭头），该肿块评估为BI-RADS4 类。US 引导下的核心活检结果诊断为 FA。
图 3.女， 37 岁，该女性因左乳房疼痛而就诊。头尾位断面合成图像 （A） 显示一个不规则的肿块（箭头），边缘有微分叶状和一些粗糙的异质性钙化（箭头）。超声图像 （B） 显示相应的 1.3 cm 不规则低回声肿块，伴有几个点状高回声（箭头）。患者接受了 US 引导下的活检，显示纤维腺瘤样改变
图 4.女，27 岁，乳房疼痛伴可触及增大的肿块，持续 1 个月。超声图像显示一个椭圆形不均匀低回声肿块，伴有囊性间隙（箭头），边缘有棱角且不清晰（箭头）。有轻微的后部回声增强。超声引导下活检提示混合性FA，伴有细胞基质和增生性纤维囊性变化，包括硬化性腺病、典型乳腺导管增生和囊性大汗腺化生
图 5.女性孕妇， 31 岁，孕38 周时的哺乳期腺瘤，她因为摸到右乳肿块有明显的担忧。超声图像显示不规则的不均匀肿块，边缘有尖角，后部有轻微的声学增强。超声引导的活检显示乳酸变化伴纤维带，提示哺乳期腺瘤
图 6.女， 46 岁，乳腺 MRI筛查。T1 加权 （A）、T2 加权 （B） 和对比增强 （C） MR 图像显示，左乳房距离乳头3 cm 的 12 点钟位置有一个卵形肿块，T1 低信号（A 中箭头）、T2 高信号（B 中箭头）和快速增强（C 中箭头），内部隔膜暗（C 箭头）。患者选择接受手术切除，最终病理报告显示粘液性FA
以下为纤维上皮样病变影像学特征
本文内容摘自Radiographic
Zhang M, Arjmandi FK, Porembka JH, et al. Imaging and Management of Fibroepithelial Lesions of the Breast:Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2023 Nov;43(11):e230051. doi:10.1148/rg.230051. PMID: 37856317.
