甲状腺眼病治疗策略新探索：放射治疗和眼眶减压手术新进展

健康 2024-12-12 17:17 北京

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编者按

甲状腺眼病（TED）是成年人最常见的眼眶病之一，属于自身免疫性疾病，是引起单眼或双眼突出的常见原因。在第128届美国眼科学会年会（AAO2024）上，众多国内外专家围绕TED的治疗策略展开了深入探讨，为优化TED治疗提供了宝贵参考。

Michael Kazim教授：

放射治疗在TED中的应用

Michael Kazim教授围绕“放射治疗在TED中的应用（Radiotherapy for Thyroid Eye Disease）”进行了全面讲解。此次讲座结合最新研究和临床实践，深入探讨了放射治疗的机制、效果、安全性及适用范围，为TED患者的个性化治疗提供了科学依据。

TED的特点及治疗目标

TED是一种自限性疾病，其活跃期在非吸烟者中通常为1年，吸烟者可能延长至2~3年，10年复发率约为15%。治疗目标分为两个层面：一是通过调节（Modulation）暂时缓解疾病症状，二是通过修正（Modification）改变疾病的自然病程，降低复发风险及后续手术需求。

放射治疗的机制与疗效

Michael Kazim教授详述了放射治疗的作用机制，其主要通过诱导成纤维细胞的终末分化，抑制炎症相关成纤维细胞的激活，从而减少炎症反应。研究表明，在糖皮质激素治疗的基础上，放射治疗可显著降低复发率（40%降至6%），并减少压迫性视神经病变（Compressive Optic Neuropathy, CON）及眼眶减压手术的发生率。基于UBC早期放射治疗研究（Shams和Dolman, 2014），联合放射治疗的疗效：在351例早期TED患者中，单独接受糖皮质激素治疗的患者有17%发展为CON，而联合放射治疗的患者中无一例发展为CON。此外，联合治疗还显著改善了患者的眼球活动能力。

治疗流程及病例分析

Michael Kazim教授提出了标准化的治疗流程，推荐对患者先进行糖皮质激素敏感性试验（Steroid Response Trial）。对敏感患者，可以采用口服糖皮质激素联合放射治疗，或按照EUGOGO推荐的静脉注射糖皮质激素方案。治疗期间糖皮质激素逐步减量。通过一例66岁患者的治疗过程，Michael Kazim教授展示了联合治疗的显著效果。该患者在5个月的TED进展后，出现视力模糊及突眼症状。接受放射治疗联合糖皮质激素治疗后，其视力改善、色觉显著恢复，且未再出现视觉异常。Hertel指数（眼球突出度）亦得到了有效控制。另一项覆盖163只眼的研究数据显示，放射治疗后93.3%的病例（152只眼）成功逆转了CON，避免了急性期眼眶减压手术，且术后复发率为0%。

放射治疗的适应证与安全性

放射治疗的适应证，特别适用于以下情况：糖皮质激素敏感型TED-CON；快速进展性或中度严重充血型TED；早期TED相关斜视；手术后应急减压（<9个月）。关于安全性，研究显示放射治疗不会增加肿瘤的发生风险，但建议避免用于35~40岁以下患者。其他可能的副作用包括低于10%的白内障风险。对于伴有糖尿病、血管炎或未控制的高血压患者，放射治疗需慎重应用。

放射治疗的独特价值与整合评估

Michael Kazim教授特别总结了放射治疗在TED管理中的独特作用，包括：①降低复发率：显著减少疾病活动的再现；②提前中止疾病活动期：使患者更快进入疾病稳定期；③降低CON发生率：减少与视觉丧失相关的并发症；④减少手术率：通过疾病修正降低眼眶减压手术的需求。Michael Kazim教授还分享了关于放射治疗整合的治疗协议及实际效果评估：使用广泛接受的TED-CON公式诊断CON，并通过影像学确认放射治疗的适用性。放疗后，患者在视力、视野、突眼度及复发率方面均有显著改善。安全性方面，研究未发现放射治疗与肿瘤形成直接相关，且并发症风险可控。此次讲座通过翔实的数据与案例分析，为TED的放射治疗提供了系统性、规范化的指导。放疗在TED管理中不仅具备调节作用，更能通过改变疾病的自然病程，从根本上改善患者预后。这一治疗策略为未来TED的个性化管理开辟了新的方向。

Catherine J. Hwang教授：

眼眶减压手术算法探讨

Catherine J. Hwang教授介绍了眼眶减压手术的三大核心要素，即Timing（手术时机）、Types（手术类型）和Tricks（操作技巧），这些要素对于制定个体化手术计划十分重要。随着生物制剂（如Teprotumumab和Tocilizumab）的临床应用，眼眶减压手术的数量显著减少。数据显示，这些药物在改善TED病情方面起到了重要作用，使得许多患者可以推迟甚至避免手术。手术时机的选择对于手术效果也同样至关重要，Catherine J. Hwang教授建议手术时机最好选择在生物制剂治疗后约24个月，即疾病稳定期，但仍需要更多研究验证这一结论。在疾病活动期进行减压手术可能会增加复发风险或术后复视的发生率。因此，建议选择疾病稳定期（如CAS评分低于2或TRAb水平低于7.96 IU/L）进行干预。根据患者的具体情况和解剖特点，眼眶减压手术可以分为以下几种类型：①脂肪减压：适用于最小突眼或眼眶充血患者；②外侧减压：用于泪腺或眉部脂肪增生明显的患者；③内侧减压：适合突眼程度较大的患者，通常需要减压超过4mm；④多壁减压：严重突眼时可能需要结合多种方法。Catherine J. Hwang教授比较了传统算法与新算法的区别。旧算法通常按照顺序逐步减压（脂肪、外侧壁、内侧壁、底壁）。而新算法则根据术前的复视风险、解剖特征和患者需求更灵活地选择减压方式。例如，术前存在明显突眼的患者可能需要更积极的内侧壁干预。另外，患者和医生要对手术效果有现实的期望。虽然手术能够改善突眼和TED的症状，但可能无法完全恢复到“正常”状态。此外，患者术后可能需要额外的美容修复，例如肉毒素注射或填充剂，以完善外观。在具体手术技术上，Hwang教授强调了内侧壁减压的技巧，包括术中处理筛骨窦和后支撑结构的注意事项。她还提到，部分患者在减压手术时合并眼睑回缩矫正，能够获得更佳的整体效果。对于不适合内镜技术的患者，可以选择经结膜或经睑缘的非内镜方法完成手术。

Catherine J. Hwang教授最后总结了眼眶减压手术的要点：在手术时机选择上，手术应尽量安排在疾病稳定期，避免选择活动期；在手术类型上，需根据解剖特点和患者需求选择合适的方式。在手术技巧上，掌握内侧壁减压和眼睑修复的关键步骤是手术成功的基础。

总结

在AAO2024大会上，来自全球各地的眼科专家全面展示了TED治疗领域的最新突破，专家们通过深入的临床数据和案例分析，探讨了放射治疗在疾病控制中的独特作用，并针对眼眶减压术策略的优化，提出了更科学的个体化方案，为眼科医师在临床上更好地治疗TED提供了助力。

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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