【临床札记】上海和平眼科医院陈志义副主任医师：玻璃体切除术后高眼压的原因及处理策略
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2024-12-17 18:10
北京
玻璃体切除手术是一种治疗视网膜、玻璃体病变的复杂而精细的眼科手术，具有眼内操作时间长、操作难度大、术后并发症多且发生率高等特点。每个经过玻璃体切除术治疗的患者，在出院时医生都会叮嘱要来门诊定期复查并测量眼压。这是因为玻璃体切除手术后有不少患者会发生眼压升高的情况，临床表现为术眼胀痛，视物模糊，严重者可导致术眼侧头痛脑胀，甚至恶心呕吐。那为什么会发生眼压升高的情况呢？《国际眼科时讯》特别推出【临床札记】栏目，首期将由上海和平眼科医院陈志义副主任医师领衔，通过临床案例诊疗经历分享，以及相关内容总结归纳，带您走入知识殿堂，一探其中究竟。
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来自泰州的徐女士，遇到了一件烦恼的事情。一个月前她的右眼无意中发现前方出现了一个大黑影子，无论她如何眨眼，影子永远挥之不去，更糟糕的是还在一天天变大。为人小心谨慎的徐女士，不敢耽搁病情，去了当地的人民医院一查，发现下方视网膜脱离了。并及时行了右眼巩膜外加压+玻璃体充气术，怎料术后黑影非但没有变小，反而愈来愈大，让她烦上加烦。她的亲友给她介绍了我们医院后，她连夜就奔赴了上海。经过检查发现，她的视网膜脱离是由于视网膜裂孔引起的，术语叫孔源性视网膜脱离。前次手术封闭了上方的裂孔，但下方的裂孔却仍然狰狞着张大了“嘴巴”，导致液化的玻璃体源源不断进入到视网膜下。我们及时对她进行了玻璃体手术，并在玻璃体腔填充了硅油，用于封闭裂孔，帮助视网膜复位。术后第一天，徐女士就欣喜的发现困扰自觉一个多月的黑影终于消失不见了。因为旅途遥远，复查不便，徐女士选择了在当地医院复查随访。术后大概2周的时间，她突然发现左眼胀胀的，很不舒服，连带着精神也不太好了。想起出院时主治医师提醒她术后要关注眼压的情况。她急忙赶往当地医院测量了眼压，结果发现术眼眼压高达36mmHg，而正常眼压范围是10-20mmHg。她急忙联系了主刀医师，告知了这一情况，并表示当地医生坚持要让她连续3天静脉滴注20%甘露醇250ml，她表示这会不会对她的身体健康产生影响。作为她的主刀医师，注硅油术后发生高眼压的情况很普遍。她的眼压升高并不是术后立即发生的，而是术后2周左右开始的。这首先就排除了硅油填充过多引起的高眼压。而术后2周时，硅油也不会发生硅油乳化堵塞房角的情况。另外徐女士也说之前一直视力稳定，眼睛也不充血红肿，所以也排除了炎症和出血引起的高眼压。剩下的最大的可能性就是徐女士对激素敏感，是术后局部激素滴眼液点眼后引起的激素性青光眼。而甘露醇的主要作用是玻璃体脱水来降低眼压，而徐女士玻璃体已切除，玻璃体腔是硅油充填，所以甘露醇并没有什么作用。另外频繁使用甘露醇可能导致电解质紊乱等不良反应。所以我就告诉她，先不要着急，也不要使用甘露醇。第一步，停用激素的眼药水，改用非甾体类滴眼液来继续抗炎治疗。第二步，使用布林佐胺+噻吗心安滴眼液点眼来降低眼压。第三步，2天后再次复测眼压看看。果然2天后眼压恢复至15mmHg，徐女士的眼胀不适症状完全消失。视网膜脱离这个疾病的发病率远远低于白内障、结膜炎、青光眼等眼科常见疾病。对于基层医师，尤其是非眼底专科的医师来说，对这个疾病的认识停留在教科书层面，更不用说术后的一些并发症的处理。所以我觉得有必要对于这方面知识进行一些科普，遇到类似情况后不用慌乱，坦然处置，给当地的老百姓提供更便利更专业的治疗。玻璃体切除术后高眼压按照发生的时间分为早期的眼压升高——术后立即或不久就发生；晚期的眼压升高——术后一周甚至更久后发生。
炎症：手术本身的操作会带来炎症反应，导致炎症渗出堵塞小梁网（眼部的排水通道）；炎症也可以引起小梁网水肿，也会导致眼压升高。
术后第一天就发生眼压升高，前房浅、房角窄、晶体虹膜隔前移，玻璃体腔无法观察到油液界面（提示硅油填充过多）。
局部降眼压药物（噻吗心安滴眼液、布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液），全身降眼压药物（甘露醇静滴）、口服碳酸酐酶抑制剂（不推荐，有过敏可能），穿刺放出粘弹剂、气体或硅油。
02
激素：激素敏感人群，使用皮质激素滴眼液后小梁网内皮细胞吞噬受抑制。一般术后2周左右出现，眼压中度升高。
03
术后眼部缺血继续进展，发展至新生血管性青光眼阶段。
05
粘连性房角关闭：长期的炎症反应导致炎症细胞堵塞房角，或虹膜前粘连导致房角关闭。
前房硅油或前房乳化硅油，前房黄褐色血影细胞、虹膜新生血管、周边虹膜前粘连、房角关闭。
取出前房硅油、冲洗前房血影细胞、眼内注药（抗VEGF治疗）、前房成形+房角分离、停用激素滴眼液。降眼压药物同上。
小结：玻璃体切除术术后发生一过性或持续性高眼压是临床上常见的并发症之一，了解其发生的原因对及时预防、治疗玻璃体切除术术后高眼压具有重要的临床意义，可避免引起不可逆视力损害。声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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