不起眼的“石头”,让他步态异常,二便失禁,最后走向死亡!

文摘   2024-12-20 20:09   湖南  
*仅供医学专业人士阅读参考



这个“炎症风暴”带来了多可怕的后果?



撰文丨金迪

首先,请大家浏览今天的病例卡片:


本例主人公:男性,55岁

临床表现:背痛、发热 、大小便失禁、四肢感觉异常、心动过速


诊疗过程:抗生素、关节穿刺活检、CT扫描、手术、超声检查


就诊科室:普通内科

通过上述关键词信息,初步猜测,你会锁定哪些疾病呢?下文将此案例诊治过程分为两个阶段,跟着小编一起来寻找“真凶”吧!


案例介绍


第一阶段


患者为55岁男性,因腰痛伴下肢感觉异常、步态异常以及大小便失禁5天就诊。

在最近2天里,患者还出现发热和左膝关节炎。既往有“高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和痛风”病史,5年前曾出现右足第一跖趾关节和双膝关节炎症。患者长期应用“依那普利、二甲双胍、辛伐他汀和胰岛素”等药物治疗,患者于数月前停用别嘌呤醇,近期无外伤、感染或肿瘤病史。

■ 体格检查:体温38℃,心率118次/min,左膝关节肿胀、压痛,左下肢肌力Ⅳ级,双下肢感觉减退。查体未见痛风石表现。其余体格检查无异常。

■ 实验室检测示:血红蛋白13.5g/dL(男性参考范围13.5–17.5g/dL),白细胞计数14100/mm3,肌酐1.1mg/dL(参考范围0.8–1.5mg/dL),估计肾小球滤过率为75mL/min/1.73m2血沉65mm/h(参考范围<15mm/h),C反应蛋白19.8mg/L(参考范围<1mg/L),尿酸5.0mg/dL(参考范围3.5–8.5mg/dL)。2年前一次就诊记录提示血清尿酸浓度为11.5mg/dL。

■ CT示:可见不均匀的钙化硬膜外肿块,硬膜囊向后外侧移位(见图1)。 腰椎MRI显示位于L4-L5水平椎管内钙化病变4.0×1.3×2.2cm,导致硬膜间隙和椎间孔狭窄并压迫神经根(见图2)。左膝超声检查提示位于左侧髌上囊积液和片状回声。

最初其主管医师诊断考虑为“感染性膝关节炎和腰椎脑膜瘤”。

患者接受静脉注射环丙沙星和克林霉素治疗,并接受左膝关节抽出粘稠棕色液体。抗生素治疗前,采集的血液和膝关节积液以及膝关节组织碎片培养结果均为阴性。


图1.CT可见不均匀的钙化硬膜外肿块,硬膜囊向后外侧移位。


图2.磁共振成像显示不均匀低信号硬膜外肿块,硬膜囊向后外侧移位,并导致L4-L5 水平右侧椎间孔狭窄。


然而,患者治疗后情况并没有明显改善。尽管患者接受抗生素治疗,但是仍出现持续发热、疲劳以及炎症标志物升高。就在数天后,患者双肘和右膝关节也开始出现肿痛症状。


第二阶段


患者进一步完善左肘关节穿刺术:有粘稠的黄色积液,其中含白细胞1700个/mm3右膝超声检查显示髌腱旁边有一个大小为2.6×1.2cm的异质图像,提示痛风石。

关节中观察到晶体,并排除感染后,考虑为痛风性关节炎,故停用抗生素,并开始使用秋水仙碱等药物控制痛风炎症治疗。数天后患者发热等症状显著改善,CRP水平较前下降,关节肿痛症状较前迅速消退。治疗后患者的神经系统症状仍持续存在。

住院1个月后,实验室检测示白细胞为9300/mm3,CRP为3.7mg/dL,肌酐为0.7mg/dL。


评估后对患者进行脊柱肿块切开和腰椎关节固定术。

术后,患者下肢感觉和左肢肌力改善、大小便失禁症状缓解后出院。


图3.脊柱肿块的组织病理学切片显示炎症浸润,单核巨细胞围绕着无定形结晶物质。


故事到这就结束了吗?幸运之神会如此眷顾他吗?该男子结局到底如何?为何普通的痛风会引发一系列神经系统症状?


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参考文献
[1]Martins D, Tonon CR, Pacca RL, et al. Gout Storm. Am J Case Rep. 2021;22:e932683. Published 2021 Sep 20. doi:10.12659/AJCR.932683.
[2]张妲, 黄志芳, 李新伦,等. 2015—2020年国内外痛风诊疗指南比较与解析[J]. 中国全科医学, 2021, 24(33):4.
责任编辑:叶子

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