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快速进展性痴呆是克雅氏病的重要特征之一
撰文：静心
病例呈现
血清检测：红细胞沉降率45mm/h（正常范围：2-22mm/h）；血清钠127mmol/L（135-145mmol/L）、血清钾3.1mmol/L（3.6-5.2mmol/L）；血氯86mmol/L（98-107mmol/L）。
头部MRI：呈弥漫性双侧皮层绸带征（图1）。
脑脊液（GSF）分析：只有一个单核细胞，血清和脑脊液中自身免疫性脑病抗体组呈阴性。正电子发射断层扫描（PET）提示无隐匿性恶性肿瘤。
阿尔茨海默病（AD）标志物：脑脊液定量总微管相关蛋白（tau）为7180pg/mL[酶联免疫吸附试验（ELISA）]；神经元特异性烯醇化酶（NSE）为82ng/mL（n<15）（均匀时间分辨荧光）。
临床分期：
（1）初期：表现为易疲劳、注意力不集中、失眠、抑郁和记忆减退等类似神经衰弱和抑郁症的表现，可有头痛、眩晕、共济失调等。
（2）中期：大脑皮质、锥体外系、锥体束及小脑受损的症状交替或相继出现。大脑皮质受损表现为进行性痴呆，一旦出现记忆障碍，病情将迅速进展，出现痴呆，可伴有失语、皮质盲；锥体外系受损的表现为面部表情减少、震颤、动作缓慢、手足徐动肌张力增高等。小脑受损出现共济失调、步态不稳。脊髓前角细胞或锥体束损害可引起肌萎缩、肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征阳性。此期约2/3患者出现肌阵挛，最具特征性。
（3）晚期：出现尿失禁、无动性缄默、昏迷或去皮质强直状态，多因压疮或肺部感染而死亡。
典型临床症状：
非典型临床症状：
言语障碍、头晕头痛、睡眠障碍（如嗜睡、失眠）、肢体麻木或无力、自主神经功能障碍、肌萎缩、假性延髓麻痹、脑神经病变（如动眼神经、三叉神经、前庭窝神经损害）、周围神经病变、肌张力障碍（如舞蹈症、眼睑痉挛、手足徐动症）等。
约30%CJD患者以非典型临床症状作为首发症状，其中以头晕和睡眠障碍最为常见。
1、实验室检查
现有证据表明，血液学检查对CJD的诊断价值有限，但脑脊液（CSF）检查对于CJD诊断和鉴别诊断具有重要意义，实验室检查中呈现的项目皆为针对GSF的检查项目。
实时震动诱导蛋白扩增（RT-QuIC）
RT-QuIC通过蛋白扩增来检测极微量蛋白。CSF、皮肤PrPSc-RT-QuIC阳性对CJD的诊断和鉴别诊断具有十分重要的意义，皮肤样本检测可能具有更高的敏感度。因此，对脑脊液RT-QuIC阴性或存在腰椎穿刺禁忌证时，可考虑进行皮肤RT-QuIC。
CSF常规和生化检查
CJD患者的脑脊液常规和生化检查基本正常，约40%的患者CSF蛋白可有轻微升高。该特征有助于与感染性（如病毒性脑炎）和自身免疫性（如副肿瘤性和自身免疫性脑炎）疾病等相鉴别。
14-3-3蛋白
脑脊液14-3-3蛋白是诊断CJD常用的生物标志物之一。但14-3-3蛋白对本病的诊断缺乏特异性，在其他神经退行性疾病、中枢神经系统感染、脑血管病等疾病中均可呈阳性结果。因此，当具有CJD典型临床症状时，脑脊液14-3-3蛋白阳性仅是支持CJD的诊断。
tau蛋白
多数CJD患者脑脊液总tau蛋白显著升高，磷酸化tau蛋白不升高或升高不明显。在CJD的诊断中，总tau蛋白敏感度和特异度均约为90%。此外，在CJD患者中，磷酸化tau蛋白与总tau蛋白比值显著下降，有助于与其他神经退行性疾病相鉴别。
其他生物标志物
神经丝轻链蛋白、S100b、α-突触核蛋白、NSE等在CJD的诊断和鉴别诊断中亦有重要价值，但需进一步验证。
2、脑电图：为CJD的诊断提供较可靠的依据。在疾病初期，脑电图常表现为基本节律的慢化；在疾病终末期，表现为低平脑电图活动或α样波。典型脑电图表现为周期性尖慢复合波（PSWCs），多在疾病中晚期出现。
3、头颅MRI：诊断CJD的重要手段之一。大多数CJD患者可观察到特征性改变，即弥散加权成像（DWI）或液体衰减反转恢复序列（FLAIR）上出现至少两个皮质区域（额、颞、顶、枕）和（或）基底节区［尾状核和（或）壳核］高信号。
4、朊蛋白基因（PRNP）检测。
5、脑活检（一般不推荐）：如患者脑活检发现海绵状态和PrPsc者，则为确诊的CID。
1、常见的变性病
影像学可以迅速进行鉴别诊断，如AD主要表现为全脑萎缩、肌阵挛、共济失调等。
2、免疫介导脑炎
NMDAR脑炎：自身免疫性脑炎的最常见形式。此病有非特异性前驱期，后进展为精神行为异常、早期的全身性或局灶性癫痫发作（不常见于CJD）。MRI表现为丘脑枕及皮层异常信号，但常伴强化和占位效应。
VGKC脑炎：此病与CJD最相似，需首要排除。其影像学可累及基底节区和皮层，临床症状可以出现周围神经病变，如神经性肌强直、自发性运动神经兴奋导致的抽搐或僵硬，自主神经功能障碍；也可出现中枢神经病变。低钠血症常提示鉴别诊断。
桥本脑病：通过监测甲状腺功能和抗甲状腺过氧化物酶与CJD进行鉴别诊断。
3、感染
进行性多灶性白质脑病：常见于免疫抑制或缺陷患者，因其临床表现为快速进展性无力，且常累及视觉传导或小脑，有时被误诊为CJD。其50%患者发生全身性癫痫发作，与CJD不同，可作为鉴别诊断标准。
亚急性硬化性全脑炎：因幼时感染麻疹病毒导致，影像学与CJD相似，伴有早期昏睡、行为改变，继而出现肌阵挛、癫痫和认知障碍。CSF检查显示麻疹病毒即可鉴别。
4、肿瘤或副肿瘤
原发性中枢神经系统淋巴瘤或血管内淋巴瘤可以出现快速进展性痴呆，但常常伴随癫痫、上运动神经元症状，与CJD不同。
5、血管性病变
大血管卒中、硬脑膜动静脉瘘、可逆性后部脑病、原发性中枢神经系血管炎也需和CJD鉴别。
总而言之，CJD临床表现异质性较大，且诸多疾病可表现出与CJD相似的临床特征及影像学改变。因此，在诊断CJD之前，需进行详细且仔细的排查，以达到CJD的精确诊断。
