是颅内疾患,还是另有原因?
病例资料
■主诉:间断头痛2年余入院。男,10岁,体重:22kg。
■现病史:
患儿2年余前出现头痛,以前额为主,呈钝痛,且以情绪激动时发作明显,头痛时监测血压高,最高可达210/100mmHg,遂于神经内科门诊就诊,完善相关检查未明确病因(具体描述不清,未提供相关报告);
出院后仍有间断头痛发作,表现同前,家属自行予患儿口服“硝苯地平、酒石酸美托洛尔”治疗,约半小时后头痛缓解,监测血压波动于110-140/50-80mmHg之间,家属携患儿就诊于上级医院,考虑“继发性高血压待除外”,建议完善头颅CT:未见明显异常,之后仍有间断头痛发作,监测血压高,家属自行予患儿口服上述药物不规律治疗至今,余未予特殊处置。
入院1天前患儿头痛加重,症状同前,但不易缓解,监测血压为210/110mmHg,遂就诊于我科。患儿自发病以来,近2周无发热,无咳喘,无呼吸困难,无呕吐及腹泻,无头晕、晕厥及眩晕,无视物模糊,无胸闷及胸痛,无耳鸣,无抽搐,无关节及肌肉疼痛,无皮疹等症状,精神食欲尚可,大小便外观正常。
■既往史:既往体健。无传染病史,无手术及外伤史,对青霉素过敏,无输血史。生长发育良好,按需接种疫苗。
■体格检查:入科后监测血压:105/70mmHg。心、肺、腹及神经系统查体均未见明显异常。四肢肌力及肌张力正常。左侧桡动脉搏动有力,右侧桡动脉无明显搏动。双足背动脉搏动好,锁骨上凹、胸骨上凹、胸锁乳突肌外侧、腰背部、腹部均可闻及血管杂音。
分析:该患儿无特殊用药史,暂不考虑此因素。少见原因:嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺功能亢进(桥本氏甲状腺炎)、先天性肾上腺皮质增生症等。分析:该患儿入院后化验高血压三项(立位)、(卧位):血管紧张素II、醛固酮、肾素浓度,均正常;甲状腺功能:正常;同型半胱氨酸、性腺激素检测、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素、甲胎蛋白、尿香草扁桃酸均正常;肾上腺彩超:未见明显异常,目前不支持内分泌疾患导致的血压高。
临床表现:
1.包括全身系统性炎症和受累血管功能障碍表现:发热、乏力、体重减轻、胸闷、头晕头痛、关节肿痛、腹痛等,查体可有高血压、脉弱或无脉、脉压差增大、闻及血管杂音、心脏杂音等。
2.儿童TA缺乏特异表现,常以发热和血压升高就诊,误诊率极高。
3.儿童TA临床表现差异较大,受累血管部位不同,可出现不同的临床表现,如累及颈动脉和椎动脉可引起脑血流减少,临床表现为头晕、头痛、惊厥、视力受损等;累及肠系膜动脉可引起腹痛、腹泻和消化道出血;累及肺动脉可引起胸痛、呼吸困难、咯血等。
4.在儿童不明原因发热的诊断中,应当注意血压不高的早期TA,查体时应关注特殊部位的疼痛及触痛,如颈动脉区触痛或转颈时的疼痛,必要时辅助相应部位的影像检查。
5.婴幼儿TA不能准确表达头晕、头痛等高血压的症状,多表现为发热、嗜睡、精神萎靡等非特异症状,更易误诊。
检查:
1. 实验室:TA缺乏特异性血清学标记物。在疾病活动期可发现C反应蛋白及红细胞沉降率等炎性指标升高,血常规中可见白细胞及血小板升高,血红蛋白轻度降低。白细胞介素(IL)-6、IL-18、S-100蛋白、PTX-3、MMP-9等细胞因子在活动期TA明显升高。部分TA患儿病原学检查可发现结核菌素试验阳性、抗链球菌溶血素O升高,免疫学检查可发现免疫球蛋白升高、抗核抗体(ANA)阳性或抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性,但不具特异性。
2. 影像学:TA在影像上主要表现为动脉管壁的不均匀增厚,管壁无强化或可见轻度强化;动脉管腔的不同程度狭窄或扩张,严重者可呈现管腔闭塞或动脉瘤形成;部分患者可伴发主动脉夹层形成。
数字减影血管造影技术(DSA)是影像诊断的金标准,但其因有创性、辐射剂量大、检查成本高等因素,应用受到限制,已逐渐被计算机断层成像血管造影技术(CTA)和磁共振成像血管造影技术(MRA)代替。超声检查对于血管壁厚度、血管腔径线、血流流速均可进行观察测量,尤其是对四肢血管结构的检查更为方便;但对大龄患儿的胸主动脉的探测会受到一定的限制(肺内气体、心脏搏动等)。
诊断:
目前临床上广泛应用的儿童TA的诊断参照2010年EULAR-PRINTO-PRES发布的儿童TA分类标准:血管造影异常[传统造影、CT或MR提示主动脉或其主要分支及肺动脉出现动脉瘤或扩张、狭窄、闭塞或管壁增厚,且除外纤维肌发育不良(fibromuscular dysplasia,FMD)及其他原因所致],并具备以下5项中至少1项:
(1)脉搏减弱或间歇性跛行
(2)四肢血压不对称
(3)血管杂音
(4)高血压
(5)急性期反应物升高(ESR>20mm/h或CRP升高)。
当临床怀疑儿童TA的诊断时,建议对主动脉及其各个分支进行充分的临床和影像学评估。
鉴别诊断:川崎病、白塞综合征、纤维肌发育不良
治疗:
1. 糖皮质激素,是当前治疗TA的一线药物。建议口服糖皮质激素,泼尼松起始剂量为1~2mg/(kg·d),最大剂量60mg/d。2~4周的初始治疗后,如患者临床症状和炎症指标明显改善,可将激素逐渐减量,在治疗3个月后泼尼松减量至15~20mg/d[0.5mg/(kg·d)],之后减量速度延缓,建议在6~12个月内激素减至≤10mg/d[0.25mg/(kg·d)]。疾病不活动持续2年以上患者尝试停用激素治疗。对于病史较长、无任何活动性血管炎的症状和体征,CRP和ESR值正常,儿童PVAS为0分的后遗症期患儿,则不建议激素治疗。
2. 免疫抑制剂:对于活动性TA病例,免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗优于单用糖皮质激素治疗。常用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤(AZA)、环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC)、霉酚酸酯(MMF)。多数专家建议将MTX作为TA的一线治疗,以减少激素应用,MTX建议剂量为每周10~15mg/m2,口服。
3. 生物靶向药物:对于复发或难治病例,糖皮质激素及免疫抑制剂治疗同时可联合肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂或IL-6受体拮抗剂治疗,对常规免疫抑制剂耐药或激素依赖患者亦推荐应用。
TNF-α拮抗剂中常用的是英夫利昔单抗(infliximab),剂量为5~6mg/kg,0、2、4、8周各1剂,以后每8周应用1剂,或0、2、4周各1剂,以后每4周1剂。
阿达木单抗(adalimumab)也是常用的肿瘤坏死因子α拮抗剂,剂量为每2周40mg(体重>30kg)或24mg/m2(体重≥30kg)。
托珠单抗(tocilizumab)是常用的IL-6拮抗剂,给药剂量为体重<30kg者,每次12mg/kg,体重≥30kg者,每次8mg/kg,每2~4周给药1次。
4. 抗血小板凝集和抗凝治疗:TA患者是否需要抗凝治疗,目前争议较多,暂不推荐常规为TA患者加用抗凝治疗。可加用阿司匹林或其他抗血小板治疗。
5. 手术治疗:目的是解除血管狭窄,通过血管置换、球囊扩张或旋切重建血液循环,改善器官供血以期纠正远端肢体或器官、组织缺血导致的并发症。可能需要手术干预情况包括:冠状动脉受累有继发组织器官梗死风险;肾血管性高血压,内科治疗无效出现肾功能恶化;多发颅内血管受累致脑缺血等。
6.预后:大多数TA对激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗敏感,预后较好。如果TA急性期没有积极治疗,进入慢性期,造成血管狭窄,特别是累及肾动脉造成高血压者预后不佳。
引起头痛、血压升高的原因不应局限于颅内疾患,因多系统分析病情,需注意风湿性疾病及血管病变;此患儿间断头痛,头痛时监测血压高2年余,家属及门诊大夫未高度重视,未系统检排查,家属仅予患儿口服降压药物缓解病情,看似缓解实则病情仍在进展。因此,对于反复头痛、血压高的小孩,家属及门诊大夫应提高警惕,必要时各系统排查。
参考文献: