持续高血糖有多种可能性，结合下面这一罕见病例一起复习~
撰文 | 君影草
引言
高血糖是临床常见的一种代谢紊乱，会导致众多急性及慢性并发症，严重者甚至会威胁患者生命。引起高血糖的原因众多，如果没能找到真正病因，很可能延误治疗，造成严重后果；及时识别、诊断，才能精准施治，如果在临床中遇到下面这一病例[1]，你有把握找对病因吗？
病例介绍
患者42岁，女性，因“厌食、体重减轻15公斤、盗汗、乏力、关节痛和皮疹12个月”入院。2020年夏天，血常规检查示贫血及中性粒细胞减少，骨髓活检结果符合慢性贫血特征；有肌肉无力，检测肌酸激酶>3000IU/L。
此前于当年2月曾测得糖化血红蛋白（HbA1c）11.2%被诊断为“2型糖尿病”，无糖尿病相关并发症，治疗方案为二甲双胍1g bid口服，三餐中联合使用长效胰岛素和速效胰岛素。本次入院测得HbA1c 10.2%，提示血糖控制不佳。
家族史：患者有明显的自身免疫性疾病家族史，姐姐患有干燥综合征，妹妹患有系统性红斑狼疮（SLE），一级亲属无糖尿病家族史。
体格检查：身高162cm，体重55kg，BMI 21kg/m2。有轻微的黑棘皮病，没有雄激素过多、假性肢端肥大症或脂肪营养不良的临床体征。
实验室检查及影像学检查：
免疫学强阳性，抗核抗体（ANA）1/10240，核糖核蛋白阳性；
肌炎检查结果显示Ro-52可疑升高，补体正常；
尿试纸显示尿蛋白阳性，尿蛋白-肌酐比值显著升高至442mg/mmol（正常范围：0-15mg蛋白/mmol肌酐），肾功能正常；
肌钙蛋白T>400ng/L，淋巴细胞减少，丙种球蛋白升高，红细胞沉降率（ESR）升高；
腿部MRI和心脏MRI分别示肌炎和心肌炎。
进一步询问发现患者间歇性胸痛，结合患者病情及辅助检查，考虑诊断“多系统SLE”，初步诊断为：多系统SLE肌炎、心肌炎和狼疮肾炎可能。
予三次静脉注射甲基强的松龙500mg治疗后，转诊至风湿科。
胰岛素类型/方案不当，或给药时间不正确，或剂量不足。
患者自行降糖治疗，罕见。
伴随类固醇的使用。
通过鼻胃管进行肠内营养，或肠外营养。
注射到脂肪增生区域或陈旧的手术疤痕区域，导致皮下胰岛素吸收受损。
外周胰岛素抵抗，通常见于肥胖者。
胰岛素抵抗综合征，如外源性胰岛素抗体综合征（EIA）、A型和B型胰岛素抵抗。
糖毒性造成的胰岛β细胞功能障碍。
经综合判断、排查，最终该患者确诊为患有B型胰岛素抵抗。
