近期，BMJ发布了一则因慢性牙痛就医，伴头痛、干咳、肌痛、发热寒战等不适症状的病例[1]。此病例诊断过程十分波折，最后的诊断也很罕见，整个诊治过程具有借鉴和学习意义。
为此笔者今日和大家一起学习这则易被误诊为呼吸道疾病的细菌感染病例。
图1：病例来源BMJ
一名30多岁的健康男性因慢性牙痛前往医院就诊。
在患者接受治疗前，抽取其血液行血培养，并完善包括脑部MRI、腹部和骨盆CT扫描以及经胸超声心动图（TTE）在内的全面影像学检查。MRI结果显示右侧顶枕叶亚急性梗死（如图2），而CT扫描则揭示了脾肿大和疑似脾栓塞的征象。
图2：入院时MRI显示右侧顶枕叶梗死
在患者初次就诊时，其临床表现高度符合IE的三项次要Duke标准，即新出现的心脏杂音、发热以及中枢神经系统栓塞。尽管IE的多个典型特征使其成为首要考虑，但患者广泛且非特异性的多系统症状也提示可能存在其它潜在病因。因此，在诊断过程中需全面考虑多种可能性。在本病例中，医生提出多种鉴别诊断，包括非典型细菌性肺炎，腹内感染等。
在鉴别诊断中，初步考虑为非典型细菌性肺炎。因患者存在呼吸道症状如干咳和发热，且这些症状在肺炎患者中常见。然而，根据详细病史和实验室检查结果，这一诊断被排除。
其次，因患者同时出现了腹痛、腹泻和呕吐等消化道症状，腹内感染也作为可能病因被考虑。但患者经CT扫描后，未找到明确的感染源，因此此诊断被排除。
最终，TTE结果提示：二尖瓣腱索断裂，且后叶上发现高度活动的肿块，伴有严重的二尖瓣反流。这些特征典型指向IE，并排除了其它可能导致破裂腱索的非感染性原因（如粘液样病变、二尖瓣脱垂等）。
随后，血培养结果证实有革兰氏阴性杆菌生长，并进一步鉴定为流感嗜血杆菌生物型II，这进一步支持了IE的诊断。
结合患者的临床表现、实验室检测结果和影像学检查，流感嗜血杆菌诱发的IE被确立为最终的诊断，并据此进行了针对性的治疗。
基于TTE结果，医生开始对患者使用万古霉素、头孢曲松和甲硝唑作为经验性抗生素治疗，以覆盖多种可能的感染源，包括肺炎、心内膜炎和腹内感染。
并在住院第3天的血培养结果表明了革兰氏阴性杆菌存在，并明确为病原体为流感嗜血杆菌生物型II后，医生调整治疗方案，选择头孢曲松作为单一药物继续治疗，因病原体无β-内酰胺酶，符合当前心内膜炎治疗指南。
在治疗的第1周，患者的全身症状显著改善，但随后出现了IE的典型体征：结膜出血点、指甲裂片状出血以及Janeway病变。复查脑部MRI还显示了新的异常区域和左额后叶脓肿形成（如图3）。
图3：住院第8天的MRI大脑显示新的左后额叶脓肿
在深入调查后，考虑患者长期使用义齿，并且未接受牙科治疗，存在牙周炎的隐患，医生考虑患者菌血症来源于口腔。因此，对其进行牙科检查，并拔除了多颗受影响的牙齿。
在住院第8天，患者出现了低血压和腹痛的紧急情况，并伴有肌钙蛋白显著升高和室性心动过速。尽管医生担心是冠状动脉栓塞，但心脏导管插入术的结果显示冠状动脉正常。最终，医生认定这些症状是室性心动过速发作的继发效应，并通过液体和电解质复苏稳定了患者的状况。
在整个住院期间，患者接受了头孢曲松的持续治疗，并在术后完成了完整的4周疗程。鉴于其持续存在的脓毒性栓塞并发症，医生在其住院第26天成功进行了二尖瓣置换术。术后，患者原生瓣膜组织的培养结果为阴性，恢复良好，随后被转往护理机构作康复治疗。
经过心脏手术和完整的抗生素治疗后，患者在传染病诊所接受了随访,其表示已完全摆脱发热、寒战、呼吸困难和视力缺损等症状的困扰，体重也成功恢复到生病前的健康水平。目前，患者已完全停止抗菌治疗，身体状况稳定，生活质量显著提高。
HACEK组微生物（包括嗜血杆菌、聚集杆菌、心杆菌、腐蚀埃肯菌和金氏菌）是苛养的革兰氏阴性细菌，常定植于口咽部，通常以其低致病性为人所知。它们能通过牙周感染侵入循环系统，导致IE等疾病发生，尤其在心脏病患者或人工瓣膜患者中常见。这些微生物生长缓慢，使得IE诊断有所延迟。
在HACEK组中，副流感嗜血杆菌作为机会性病原体逐渐受重视，其在成人IE病例中占比虽低（0.8%-1.3%），但潜在危害不容忽视。关于其诱发的心内膜炎的文献较少，感染源常难以确定。
临床表现方面，副流感嗜血杆菌IE的患者多出现发热症状，并伴随一系列非特异性症状，如疲劳、体重减轻和干咳，这些在初诊时可能给诊断带来挑战。患者往往被误诊为呼吸道疾病。在抗生素治疗后，症状可能暂时缓解，但停药后往往会复发，进一步增加了诊断的复杂性。本例患者也经历了类似的诊断过程，最初被误诊为呼吸道疾病并接受了阿奇霉素治疗，但症状未见明显改善。
从人口统计学角度看，副流感嗜血杆菌引起的IE在性别上有所差异，男性患者较多。相较于其它诱因，副流感嗜血杆菌引起的IE多见于年轻、并发症少的人群。二尖瓣为主要受累部位，但三尖瓣和肺动脉瓣感染也呈上升趋势，可能与静脉注射药物使用增多有关。尽管如此，牙科疾病和呼吸道感染仍为重要风险因素。
值得注意的是，动脉栓塞，尤其是中枢神经系统栓塞，是副流感嗜血杆菌IE的显著特征，这在HACEK生物体引起的IE中尤为常见，无疑加大了诊断和治疗的挑战。尽管如此，副流感嗜血杆菌IE的死亡率相对较低，且总体预后通常较好，这主要归功于早期诊断和手术干预。
[1]Bowden J, Hunt M, Harhay J, et al. Haemophilus parainfluenzae infective endocarditis complicated by multiorgan septic emboli[J]. BMJ Case Reports CP, 2024, 17(4): e256308.
