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经右侧桡动脉行颈内支架植入病例
讨论专家
霍晓川团队 史宗杰团队 颜振兴团队
主诉：“一过性言语不能3天” 患者老年男性，70岁，急性病程。
患者3天前买菜回家后感讲不出话，无肢体麻木无力，几秒钟缓解。
既往糖尿病病史，服二甲双胍0.5g qd晚饭时，血糖控制良好；高血压病史，目前未服药，血压控制良好。
神经系统查体
神清合作，构音清晰，颈软无抵抗，克氏征阴性，双瞳等圆等大，直径3mm，光反射存在，眼球活动自如，未及眼震，双耳听力基本对称，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5级，腱反射（++），双侧肢体肌张力无增高或减低，双侧巴氏征阴性，双侧面部和肢体针刺觉对称无减退，四肢振动觉、位置觉正常。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验协调稳准，睁眼，闭眼Romberg征阴性。NIHSS评分：0分，ABCD2评分：4分（年龄1言语1糖尿病2）。系统查体：心律齐，心脏听诊未闻及杂音，双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛和反跳痛。
头部MRI（2024-7-25）
CTA（2024-7-26）
DSA（2024-7-27）
治疗方案
药物治疗：
阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀钙降脂稳斑等补液对症治疗；
脑保护伞下颈内动脉支架植入术：
材料：Neuromax导管，猪尾导管，泥鳅导丝，Nav6保护伞，Xact支架
入路：1)桡动脉；2）股动脉
手术过程
主诉：“发作性右下肢麻木2天”
患者老年男性，66岁，急性病程。
患者2天前无明显诱因出现右下肢麻木，伴轻微右下肢无力，持续5-10分钟左右完全恢复。2小时后开车时突发右上肢无力，持续半小时后自行恢复；
既往“高血压”4年余，规律服用苯磺酸氨氯地平联合厄贝沙坦 ；“糖尿病”2年余，规律服用格列齐特
神经系统查体
神清合作，言语清晰，颈软无抵抗，克氏征阴性，双瞳等圆等大，直径3mm，光反射存在，眼球活动自如，未见眼震，双耳听力基本对称，双侧面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢腱反射对称（++），四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性；双侧面部和肢体针刺觉对称，四肢振动觉对称。双侧指鼻、轮替、跟膝胫试验稳准，闭目难立征（－）NIHSS评分：0分，ABCD2评分：5分。系统查体：心律齐，心脏听诊未闻及杂音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛和反跳痛。
头颈部CTA
头部MRI及TCD检查
DSA检查
治疗方案
药物治疗：
阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集治疗，阿托伐他汀钙降脂稳斑等补液对症治疗；
脑保护伞下颈内动脉支架植入术：
材料：Neuromax导管，SIM II导管，泥鳅导丝，Nav6保护伞，Xact支架
入路：1)桡动脉；2）股动脉
手术过程
术后查体
术后复查(1年)
讨论问题
1.经桡颈动脉支架的安全性及有效性如何？
2.经桡动脉行颈内动脉支架植入的通路建立及器械的选择？
3.常见风险：桡动脉闭塞，预防及处理？
4.如何简化操作步骤提高手术的安全性？
经桡颈动脉支架的安全性及有效性如何
通路建立及器械的选择
桡动脉闭塞的预防及处理
1）减小鞘管和导管的尺寸
2）术中充分抗凝
3）术后开放性止血
4）预防性尺动脉压迫
5）减少桡动脉持续压迫时间和压力
6）减少穿刺次数
如何简化操作步骤提高手术的安全性
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复杂颈动脉介入治疗
讨论专家
霍晓川团队 史宗杰团队 颜振兴团队
国内概念
1.颈内动脉闭塞
2.颈动脉多节段狭窄
3.单纯的颈内动脉内膜剥脱术难以治疗
国际概念
1.颈内动脉狭窄
2.颈总动脉开口病变
3.颈动脉串联病变
4.传统手术方式无法安全有效解决
• 传统外科手术
颈动脉内膜切除术(CEA)
人工/自体血管旁路术
人工/自体血管间置术
逆行颈总动脉内膜切除术
• 血管内介入治疗
Fogarty导管取栓术
颈动脉支架成形术(CAS)
颈动脉球囊扩张术
颈动脉斑块旋切术
颈动脉切割球囊扩张切割术
男性54岁 主诉：反复发作性头晕、右手无力1月余
既往史：11年前有鼻咽癌放疗史、高血压病史 现病史：表现为反复发作的头晕，表现为晕沉感，伴右上肢乏力，上抬及持物费力，无肢体麻木、抽搐及尿便失禁等，患者症状反复发作，持续数分钟到数十分钟不等
• 神志清晰，张口受限，咽腔扩大，牙齿脱落，牙龈变黑，颈部皮肤及软组织萎缩，余颅神经、四肢肌力、肌张力、腱反射未见明显异常，病理征（-）。
入院诊断：
1.短暂性脑缺血发作
2.鼻咽癌放疗术后
3.高血压3级（很高危）
治疗：
双抗：波立维+阿司匹林
强化降脂：海博麦布+他汀+PSK9抑制剂
补液扩容
检验及检查
头颈部CTA：双侧颈内动脉C1段重度狭窄、左侧颈内动脉C4段中度狭窄，左侧颈内动脉C1段壁内溃疡形成;右侧锁骨下动脉起始处局部重度狭窄，CTP显示双侧大脑半球灌注大致对称；轻度脑白质变性
超声：右侧椎动脉收缩期血流反向，考虑右侧锁骨下动脉盗血
右颈正位
左侧颈正位
左侧颈侧位
右侧锁骨下动脉闭塞
左侧锁骨重度狭窄及右侧椎动脉盗血
术中诊断及治疗策略
• 术中诊断：
1. 右侧颈内动脉C1段重度狭窄（90%）
2. 左侧颈内动脉C1段近端多发狭窄及溃疡
3. 左侧颈内动脉C4段重度狭窄（70%）
4. 左侧锁骨下动脉重度狭窄（70%）
5.右侧锁骨下动脉闭塞
• 术前讨论：
1. 先处理前后循环哪条血管？
2. 左右侧、前后循环是否同时处理？
3. 注意事项是啥？
右侧颈内动脉治疗
右侧指引到位
Nav6保护伞及球囊到位
第一次球扩后改善局部夹层
右侧颈内动脉支架置入
右侧术后正位
右侧术后侧位
左侧指引到位
保护伞及球囊到位
球囊自C1近端由远及近扩张
左侧C1远端狭窄球扩
左侧支架释放后
左颈术后正位
左颈术后侧位
微导丝及抽吸导管反复尝试寻找大脑前动脉
微导丝进入左侧大脑前动脉
左侧术后造影
术后24小时复查头颅CT未见出血
思考
1. 双侧病变是否同时处理，先处理哪侧病变？
2. 前后循环同时病变，先处理哪个？
3. 串联病变（两个或者多个节段狭窄）如何选择处理方案？
*以上病例请勿转载
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