第389期
术者：王建东 李明耀 贾白雪 马宁
临床病史及影像分析
患者老年男性，主因“头晕伴四肢无力4月余”入院。头MRI示右额顶叶、半卵圆中心急性梗死灶。（图1）。
图1
颅内CTA示右颈内动脉C6段重度狭窄（红箭）,左大脑中动脉M1段轻度狭窄，左大脑后动脉局限性重度狭窄（图2A-B）。
图2
颅内CTP示右侧放射冠、额颞顶叶低灌注（图3）
图3
既往史：高血压病。
查体：神清，语利，四肢肌力5级。
口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片。
术前诊断
右颈内动脉C6段重度狭窄
术前讨论
结合患者病史及相关影像学检查，右颈内动脉为本次缺血事件的责任血管，发病机制考虑有低灌注机制参与，拟行介入治疗改善狭窄远端低灌注状态，降低卒中复发风险。相关风险：斑块脱落致栓塞事件、急性/亚急性血栓事件、血管夹层、血管破裂、支架内远期再狭窄等。
治疗过程
全麻成功后，置入8F动脉鞘，分别行右颈总动脉、右锁骨下动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉正侧位造影。结果显示右颈内动脉C6段次全闭塞；前交通动脉开放，左颈内动脉通过前交通动脉向右侧前循环代偿供血，右大脑前动脉及大脑中动脉显影（图4）。
图4
左椎动脉血流通畅，颅外及颅内段未见狭窄。右椎动脉纤细，颅内段次全闭塞（图5）。
图5
将6F长鞘置于右颈内动脉C1段远端，在路图下将Catalyst-5中间导管送至右颈内动脉C4段（图6）。经中间导管送入Transend微导丝（0.014″，205cm）通过狭窄段至右大脑中动脉M1段远端，沿微导丝送入Emerge球囊(2.0mm×20mm)至狭窄段，缓慢加压球囊，可见球囊完全张开（图7），撤出球囊,路图显示狭窄段较前明显改善。
图6
图7
沿微导丝送入Maurora（2.5mm×8mm）球扩式支架至狭窄段，准确对位后缓慢加压至5atm释放支架，可见球囊完全打开（图8）,撤出支架输送系统,支架完全张开（图9），造影显示残余狭窄约30%（图10），右大脑前动脉及大脑中动脉前向血流3级。
图8
图9
图10
观察10分钟造影示无变化后结束治疗。
讨论
本例右颈内动脉C6段狭窄患者，临床表现为低灌注性脑梗死，且短期内病变进展至次全闭塞，遂行右颈内动脉支架置入术。治疗时靶血管入路迂曲，使用6F长鞘和catalyst中间导管增加支撑力，病变位于颈内动脉颅内段，为预防远期支架内再狭窄的发生，放置药物涂层支架。因病变成角，支架尺寸选择可以稍小一点，避免医源性损伤。支架释放不追求扩张球囊至命名压释放，只要缓慢加压球囊呈柱状即可停止继续充盈球囊。
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