取之有道·第89期┃“精准识别，高效取栓”：“低NIHSS评分”取栓一例

健康 2024-08-29 18:00 北京

取之有道

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病例详情

患者信息

患者：男，27岁。
主诉：左侧肢体乏力伴麻木1天。
现病史：患者05月21日下午15:00时左右玩游戏过程中突感左侧肢体乏力，左手精细活动欠佳，行走步态欠稳，无头晕、头痛，无言语不清，无口角歪斜，无意识障碍，无凝视，自行休息处理，未予重视，05月22日晨起仍有左侧肢体乏力伴麻木，和前一日症状无改善，故引起重视，12:00时左右来我院急诊科就诊，给予查MRI提示“右侧基底节-放射冠、额岛叶急性腔隙性急性脑梗塞”，故予收住我科。
既往史：2016年因感染性心内膜炎性赘生物（主动脉瓣二尖瓣）在广东省人民医院行人工瓣膜置换术，术后长期服用“华法林”抗凝治疗，剂量3.125mg，近半年未复查凝血功能。
查体：T:36.3℃ R: 18次/分 P:102次/分 BP:138/79mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及痰鸣音，腹部软，无压痛反跳痛。神志清，自主睁眼，对答切题，查体合作，言语清晰流利，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无口角歪斜，无凝视，额纹对称，伸舌居中，左侧肢体感觉稍减退，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5-级。生理反射存在，病理反射未引出。NIHSS评分3分（左上肢运动1分，左下肢运动1分，感觉1分）。MRS评分2分。

术前影像

2024-05-22 14:03时头颅MR-DWI/FLAIR 不完全匹配

2024-05-22 16:07时进一步查头颅平扫CT、头颈CTA+颅脑CTP，平扫CT提示右侧大脑中动脉高密度征？

右侧额颞岛叶低灌注

CBV

CBF

MTT

TMX

头颈CTA提示：右大脑中动脉显影模糊、变淡局部显影中断，分支较稀疏。

分析：右侧大脑中动脉M1段栓塞引起急性闭塞（CTA、临床表现均不支持）or血栓形成引起急性闭塞?(27岁ICAS临床还是比较少见）

结合心脏瓣膜手术病史不除外心源性栓塞可能，急诊行DSA。

手术耗材

5F单弯造影管
200cm 微导丝
AXS Catalyst 6F抽吸导管
Trevo-XP 4mmx30mm取栓支架

手术过程

使用5F单弯造影管超选右侧颈内动脉行正侧位及3D造影，右侧大脑中动脉M1中段高密度影，疑似血栓。

用Synchro 2 200cm 微导丝同轴Trevo Pro18微导管将AXS Catalyst 6F抽吸导管超选到颈内动脉C6段，微导丝微导管越过血栓，微导管内冒烟确定真腔，选择抓捕血栓能力较强的Trevo-XP 4x30mm取栓支架定位于血栓段并释放，行造影大脑中动脉复通不佳。

取栓支架释放5分钟后（图片右上角有标识时间节点）采用SWIM技术取出一枚大小约3x8mm红白色混合血栓，质地较硬，立刻冒烟造影见M1血流未复通。再次快速用微导丝、微导管超选闭塞段。

快速将Trevo-XP 4x30mm取栓支架再次释放，释放5分钟之后（图片右上角有标识时间节点）再次使用SWIM技术取栓，大脑中动脉血流完全复通。

抽拉时，Trevo-XP完全可视的特性，可直观的协助判断血栓被抽拉到Catalyst 抽吸导管的全过程。

如图片右上角标识的时间节点：大脑中动脉血流复通之后，中间管撤到颈内动脉近段造影发现血流再次中断，血栓从取栓支架上或从抽吸导管内脱落逃逸（SWIM抽拉时全程保持负压)立刻用抽吸导管在C4-C6阶段反复抽吸未见抽吸出血栓，再次快速将取栓支架释放在颈内动脉末段，使用SWIM技术取栓，抽拉一枚大小约12x5mm的纤维样瓣膜组织（考虑心脏赘生物，送病理检查），造影见血流完全恢复正常。

观察10分钟之后，造影M1血流复通，mTICI 3级开通M1远端分支血管无逃逸血栓，血流未见限流及延迟现象，观察后右侧颈内动脉多角度造影未见明显异常。

颈内动脉血管痉挛严重

颈内动脉血管痉挛缓解

前后抽吸出的2块血栓组织外观：较大块的“血栓”像纤维结蹄组织结构。该病例NIHSS评分较低，属轻型脑卒中，极易漏诊。

术后管理

术后复查颅脑CT右侧放射冠-基底节区腔隙性脑梗死（同术前），无新发脑梗死，无出血，无过度灌注脑肿胀等。

术后用药

华法林3.75mg同时密切监测凝血功能

05-22查凝血4项 :

凝血酶原时间 14.6 秒
凝血酶原国际比值 1.22
活化部分凝血酶原时间 26.6 秒
纤维蛋白原 2.73 g/L
凝血酶时间 14.6 秒

05-24复查凝血4项 :

凝血酶原时间 19.8 秒
凝血酶原国际比值 1.65
活化部分凝血酶原时间 29.4 秒
纤维蛋白原 3.23g/L
凝血酶时间 14.4 秒

05-27复查凝血4项 :

凝血酶原时间 24.1 ↑
凝血酶原国际比值 2.01 ↑
活化部分凝血酶原时间 34.3 秒
纤维蛋白原 3.21 g/L
凝血酶时间 14.9 秒

术后神经系统查体：意识清楚，言语清晰，情感无异常，定向力正常、记忆力及计算力未见异常、判断力无明显异常。双眼球各方向运动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射存在，间接对光反射存在，辐辏反射正常，瞬目反射灵敏；颜面痛温觉感觉对称存在，双侧咀嚼有力，张口对称，双侧角膜反射灵敏；双侧额纹对称，双侧闭目正常，双侧鼻唇沟正常，鼓气良好，双侧听力粗侧未见异常，无眼球震颤，无声嘶，无饮水呛咳，无吞咽困难，悬雍垂居中，双侧软腭上抬对称有力，双侧咽反射存在，双侧转颈、耸肩有力；伸舌居中，双侧舌肌无萎缩、纤颤、肥厚。运动系统：四肢肌肉形态无异常，四肢无不自主运动。双侧轮替动作灵敏，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准，Romberg试验阳性。Dix-hallpike诱发试验（-）。感觉系统：左侧肢体浅感觉减退。生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力肌张力正常。NIHSS评分1分（感觉1分）。MRS评分1分。

小结

心源性栓塞性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比，心源性卒中的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。

进行血管内治疗的病历选择时，除时间窗外，通过影像学评估选择合适的患者是取得良好预后的关键。快速精准地识别大血管病变患者，是顺利开展机械取栓治疗的关键。

该病例患者年纪较轻，发生急性脑卒中很蹊跷，追问病史既往有心脏瓣膜置换术病史，虽然术前患者临床表现不典型、NIHSS评分较低，MR、CT等检查梗死面积不大，CTA检查均不太支持急性大血管闭塞！！！但仔细分析CTP检查右侧大脑中动脉供血区呈大片区低灌注，有急诊上DSA手术台进一步评估血管情况的指征，所幸如前展示的图像资料，患者是急性大血管闭塞发病，未错过救治机会。手术过程如前展示的图像资料，过程比较“惊魂动魄”（常做急诊取栓的同道们深有感触），但在“取栓有道”的技能下所幸顺利安全的完成了手术。

Trevo XP 取栓支架抓取能力强，完全可视的特性，可直观的协助判断血栓被抽拉到Catalyst 抽吸导管的全过程，协助判断下一步应该进行如何操作，提高取栓效率。

本期术者

巨清

广州市番禺区第二人民医院神经医学科学科带头人科主任主任医师
中华医学会神经外科分会会员
中国急诊医学神经急诊分会委员
世界华人医师协会、世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会委员
广东省基层医药学会神经外科专业委员会委员
广东省医学会神经介入学分会委员
广东省医师协会神经介入医师分会第二届委员
广东省中西医结合学会卒中专业委员会委员
广东省基层医药脑血管病介入专委会委员
广东省基层药学会脑出血专委会委员
广东省医疗行业协会脑血管病管理分会委员
广州市医院协会卒中管理分会常务委员
广州市医师协会神经外科医师分会第一届委员会委员
广州市番禺区脑卒中治疗质量控制中心专家委员会副主任委员
广州市番禺区医学会卒中分会副主任委员
从事神经外科工作二十余年，熟练掌握神经介入、神经显微镜、神经内镜等技术。参与编写国家继续医学教育项目教材：《高血压脑出血微创救治新技术与临床应用暨“定向软通道”微创救治高血压脑出血新技术》