术者寄语
非急性期闭塞开通考验医生对患者严格的筛选，提高闭塞血管开通率，降低手术并发症如减少围术期高灌注出血等风险，另外考验医生体力、心智和术前对手术技术操作的全面把控。本期分享1例非急性期大脑中动脉闭塞开通的病例，愿与广大同道共勉之。
本期病例
病史简介
患者：男，50+岁
主诉：突发言语不清，左肢活动不利1天
现病史：突发言语不清，左手活动不灵活4.5h急诊就诊，完善CTA提示右侧放射冠急性梗死灶，CTA提示右侧大脑中动脉闭塞，就诊过程症状完全恢复，家属拒绝溶栓取栓入院。
既往史：高血压、2型糖尿、肥胖史。否认房颤史。
查体：血压150/100mmHg，神清，对答切题，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼无凝视，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角左偏，左侧上下肢肌力4+级，右侧上下肢肌力5级，头面部、四肢及躯干深浅感觉对称正常，左侧病理征可疑。
评分：NIHSS评分：1分：（面瘫1分）
发病前mRS评分：0分
影像检查
头颅CT平扫：右侧尾状核、岛叶、内囊后肢可见少量低密度影,ASPECTS评分：7分。
头颅CTA+CTP：右侧大脑中动脉M1段闭塞，远端上下干显影良好，Mismatch体积38.8ml。
患者次日住院，住院期间予以阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板聚集，阿托伐他汀钙40mg+依折麦布10mg强化调脂稳定斑块，丁苯酞氢化钠注射液改善循环、依达拉奉右坎醇清除氧自由基等对症支持治疗；3天后上述症状加重：言语含糊，口角右歪，伸舌偏左，左侧肢体深浅感觉较右侧减退，左侧上肢近端肌力4级，左侧上肢远端肌力3级，左侧病例征阳性。
初步诊断
1.右侧大脑中动脉M1段闭塞
2.急性脑梗死（TOAST分型：大动脉粥样硬化型）
3.高血压病3级 很高危
4.2型糖尿病
造影结果
右侧大脑中动脉M1段起始部闭塞，见锥形残端，造影晚期可见右侧大脑前动脉通过软膜支逆向充盈至右侧大脑中动脉M2段，ASITN/SIR侧支循环分级：2级。
行HR-MRI+ASL提示右侧大脑中动脉M1段管腔部分强化，斑块出血可能性大。右侧半球广泛低灌注。
以下是高峰教授对症状性非急性期大脑中动脉闭塞开通的分型介绍，通过造影晚期观察大脑中动脉逆流充盈情况以判断闭塞长度等。三个分型，闭塞开通难度依次增加，风险依次增高。
上图黑色部分代表闭塞节段，绿色部分代表侧支血管。（A）I型闭塞时，大脑中动脉M1段主干闭塞，闭塞长度≤为10 mm，在M1远端主干或分叉处可见远端侧支逆行充盈。（B）II型闭塞时，大脑中动脉M1段主干闭塞，闭塞长度>10 mm，在M1远端分叉处可见远端侧支逆行充盈。（C）III型闭塞时，大脑中动脉M1段主干闭塞，M2分支可见远端侧支逆行充盈，但无法显示M1远端分叉和主干。M1远端分叉的可视化定义为在延迟血管造影图像上通过远端侧枝逆行显影观察大脑中动脉的至少两个主要分支的汇合点。
手术策略
1.患者为症状性大脑中动脉闭塞，予以足量抗板、降脂药物后仍加重，入院后行ASL提示错配，结合HR-MRI及CTA可见管腔部分强化，真实管腔显影明显，闭塞段约为7mm，告知家属获益、风险，家属知情并同意行闭塞开通术。
2.患者手术时机为发病后2周，结合目前检查结果，考虑为II型闭塞，虽然HR-MRI显示斑块部分强化，但仍有可能在闭塞开通时出现斑块脱落致栓塞事件发生风险，可采用BASIS技术，即远端取栓支架保护下的球囊血管成形术，同时解决右侧大脑中动脉闭塞与栓子逃逸的问题。
3.选择小球囊、亚满意扩张即可，术中及术后使用替罗非班预防较小的脂质斑块栓塞，术后严格控制血压。
术中介入器械选择
8F股动脉鞘
5F 125cm多功能导管 泥鳅导丝 6F 90cm长鞘（0.088”） 6F 125cm中间导管 0.014”×300cm 微导丝 加奇3mm×25mm Syphonet®取栓支架 2.0mm×15mm颅内扩张球囊导管 支架微导管 4.0*23mm颅内自膨式支架 7F 股动脉封堵器
手术过程
气管插管全身麻醉，常规消毒、铺巾，采取改良Seldinger技术穿刺股动脉成功，置入8F动脉鞘，泥鳅导丝+125cm多功能造影导管+6F 90cm长鞘送入右侧颈内动脉C1段3D造影，选取工作位。
撤出多功能造影导管，同轴送入0.014”*200cm工作导丝+微导管+6F 125cm中间导管，微导管远端置于右侧大脑中动脉残端，微导丝谨慎通过右侧大脑中动脉闭塞至M2段以远。
微导管谨慎通过右侧大脑中动脉闭塞段，冒烟提示在真腔内，远端血管通畅；撤出微导丝，沿微导管送入加奇生物Syphonet®4mm*25mm 取栓支架，并缓慢释放。
中间导管冒烟提示M1起始段重度狭窄。
沿Syphonet®取栓支架送入2.0mm*15mm颅内扩张球囊导管，准确定位于右侧大脑中动脉狭窄处，6atm缓慢充盈球囊后撤出。
中间导管冒烟提示右侧大脑中动脉狭窄明显改善，送入微导管回收Syphonet®取栓支架，体外释放取栓支架无肉眼可见栓子。
观察10分钟后发现右侧大脑中动脉管腔回缩，沿微导管送入1枚颅内自膨式支架，准确定位于狭窄段后释放，造影显示支架打开良好；复查造影：右侧大脑中动脉闭塞段成功开通，未见明显残余狭窄！
体外释放的Syphonet®取栓支架
术后情况：
全麻清醒后神经系统查体同术前，予以替罗非班 24小时持续泵入，并继续予以内科治疗，1周后患者左侧上下肢肌力恢复至4+级，于院外康复，待临床、影像随访。
病例总结
思考与体会：
1.BASIS（Balloon AngioplaSty with the dIstal protection of Stent retriever）技术是一种闭塞以远取栓支架保护下的直接球囊血管成形术，是基于Syphonet®取栓支架0.0154”输送导丝及远端抓捕篮的设计特点同时处理近端狭窄闭塞及远端血栓的技术，有助于个体化应用于ICAS所致大血管急性闭塞患者。本例患者如能使用经球囊释放的支架，操作会更简便些。
2.较长型号且头端具有抓捕网篮的Syphonet®取栓支架于闭塞节段试验性释放有助于病变长度、形态、性质的判断，且能防止血栓逃逸。此为颅内动脉闭塞非急性期开通关键一步。后续操作在保留真腔的同时，避免了繁琐的交换步骤。
小结：
术前血管解剖详细评估、手术策略认真定夺以及术中各种材料的掌握程度对神经血管闭塞开通的成功至关重要。颅内动脉非急性期闭塞开通时，术中血栓脱落为主要并发症之一，传统手术方式多为血栓脱落后予以取栓支架进行补救，但术后出血、梗死风险明显增加，因此采用BASIS技术能有效避免血栓掉落至远端。不过BASIS技术应用于颅内动脉亚急性期闭塞开通还出于初期经验积累阶段，在综合评估可行性、安全性后可谨慎应用。
郭旭
首都医科大学附属北京安贞医院脑血管病科，副主任师，医学博士。
专业方向颅内动脉狭窄及弓上血管狭窄的诊断及介入治疗，急性缺血性卒中颅内大血管闭塞取栓治疗；颅内动脉瘤等出血性脑血管疾病的介入诊治，脑心共患疾病、青年缺血性卒中病因筛查及神经介入治疗。
现任中国卒中学会神经介入分会青年委员会委员北京神经介内科学会神经介入及青年委员会分会常务委员，中国研究型医院学会介入神经病学专委会经桡动脉入协作组副组长。在缺血性卒中介入治疗、慢性颅内动脉闭塞血管内治疗、经桡动脉路径建立神经介入等领域，以第一作者身份在《Journal ofNeurointerventionalSurgery (JNIS )《Stroke and Vascular Neurology》《Frontiers in Neurology》等杂志及中(SVN)、文核心期刊发表文章20余篇，并以副主编身份撰写《青年缺血性卒中诊治》专著1册，协编专著4册。现任神经介入在线旭日东升专栏主编。
参与研究课题3项。实用新型专利1项，成果转化1项。
包善林
主治医师，擅长治疗脑出血、脑梗死、头痛、头晕、帕金森病等等神经系统疾病；发表论文一篇。
陈威
湖北省松滋市人民医院神经内科主任 主任医师
湖北省神经电生理与调控学会理事
湖北省脑血管病防治学会常务委员
湖北省睡眠研究会青年委员会委员
湖北省病理生理学会神经重症专委会委员
湖北省卒中学会青年委员会委员
特别说明：本页面所包含的文字、图片、音视频等内容仅供医学专业人士参考。本页面所包含的内容，仅为专家个人观点，不能代替医疗专业人士的判断。本页面不向非医学专业人士开放，敬请理解。
扫码关注神经介入在线
神经介入在线投稿：
sjjrzx@hh-medic.com
进入“和缓学术” 全方位学习神经介入课程
