近日，由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》已正式发布1，这是我国首部针对慢性冠脉综合征（CCS）患者的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理，对我国CCS患者全生命周期管理的指导意义重大。
值此契机，特邀西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授以中国指南更新亮点等为话题进行专访，以期帮助医生快速掌握指南重点，推动冠心病管理的蓬勃发展。
Q：2024年全新发布了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》，请您谈谈这版新指南更新的意义以及有哪些亮点？
随着冠心病发病基础研究的不断深入，当前认为，所谓稳定性冠心病，并非指疾病稳定，而是在整个自然病程中的某一段时间内相对稳定或者进展缓慢，在一定情况下，可以转变为急性或者不稳定性。2024版指南1将2018版指南2中的术语“稳定性冠心病”更新为“慢性冠脉综合征”，旨在强调冠心病并非绝对稳定，随时可以转化变成不稳定状态。这一更新体现了临床对冠心病发病基础的理念演变，以“新”指南，更新过去的“旧”概念。
对于发生ASCVD事件之后的残余风险的处理，新版指南1做了重点更新和推荐，比如：血脂的残余风险，如何把血脂控制得更好？对于血栓的残余风险，如何平衡抗栓治疗？如何评估和管理出血和缺血风险，未来在这些方面可能需要更加强调。
新版指南新增了CCS特殊人群处理的章节，从疾病综合防治的角度对糖尿病、慢性肾脏病等7类特殊人群进行了介绍，旨在提高临床对这些患者的重视，加强合理用药。
Q：抗血小板治疗需要同时评估缺血/出血风险，请您结合临床观察，谈谈新指南针对这一难题有哪些指导作用？
探讨平衡方案应该是永恒的主题，在新版指南中特别强调了出血和缺血风险的评估，根据评估结果来选择最佳的抗栓治疗方案，是指南特别强调的一个亮点。
Q：本次指南以氯吡格雷为代表的P2Y12受体抑制剂有多项全新推荐，请您谈谈对临床的启示？
关于抗血小板治疗进展，特别是药物治疗的进展，在过去相当长的一段时间，强调的是抗血小板药物强化治疗。尤其是急性期阶段，包括疾病稳定以后、PCI术后、ASCVD事件以后，均倾向于使用抗板作用比较强的治疗方案。
然而，随着近20年来对疾病的认识提升，上游危险因素的控制从2000年时代，一年的风险可能高达10%，到现在为止，一年不足3%，患者的风险已逐渐降低。因此，当前更加讲究出血风险的评估，尤其是二级预防方案，应特别强调缺血和出血风险的平衡。
什么时候降阶？ACS事件后1-3个月即可考虑调整治疗方案，比如从阿司匹林+替格瑞洛降阶为阿司匹林+氯吡格雷，或是从双抗降阶为P2Y12受体抑制剂单药，比如氯吡格雷或替格瑞洛。
还有一点应特别强调，在新的CCS管理方案中，尤其是长期抗血小板治疗方案，从证据学来看，氯吡格雷可能更具优势。这是新版指南更新的一个亮点，其背后有大量的临床研究证据来支持这个观点。
在出血和缺血“双高危“中国ACS患者中开展的重磅研究OPT-BIRISK显示：氯吡格雷单药治疗在减少出血主要终点方面显著优于延长双抗，且缺血事件发生率明显更低3。这一项高质量的中国证据为双高危患者的长期单抗维持治疗提供了重要参考。
关于双抗后的长期单药治疗选择，HOST-EXAM4和HOST-EXAM Extended5研究提供了高质量证据。随访2年时，氯吡格雷长期单药治疗在临床净获益方面明显高于阿司匹林，且与血栓和出血风险明显降低相关4。随访延长至中位5.8年，氯吡格雷仍较阿司匹林单药显著获益5。
Q：联合治疗，尤其是单片复方制剂，对冠心病二级预防管理的意义是什么？
ASCVD事件以后的长期管理当中，以血脂残余风险管理为例，过去最主要的是指降LDL-C。在很长一段时间内，强化降脂即强化他汀治疗，也就是提高他汀类药物的剂量。然而，从基础研究到临床实践均可以看到，使用他汀以后，细胞类的胆固醇敏感器会使得PCSK9的浓度增高，抵消他汀的效率。此外，从临床研究中可以观察到，任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL⁃C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀类药物疗效6%法则”。因此，他汀时代，想实现血脂达标非常困难。在中国，即使使用强化他汀治疗，胆固醇达标率也仅为30%左右。针对这一现状，后续已研发出很多新的靶点药物，比如：依折麦布，PCSK9抑制剂，降脂治疗迈入“他汀+”时代。
大量研究证实，如降脂、降压、抗板（比如阿司匹林氯吡格雷片）的单片复方制剂可以提高患者的依从性和达标率，新版指南也特别强调单片复方制剂的联合治疗。
专 家 介 绍
袁祖贻 教授
教授/主任医师，博士生导师，现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院院长、心内科主任。
主要学会任职：中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会副会长兼指南与共识工作组组长、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席、陕西省医学会心血管病分会主任委员、中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席、陕西省心血管专科医师联盟主席。中国动脉粥样硬化杂志副主编、中国分子心脏病学杂志副主编、中国介入心脏病学杂志副主编。
近年来以首席科学家主持科技部国家重点研发计划、国家“973”项目、承担国家“杰出青年基金”、国家自然科学基金重点重大研究计划培育、面上在内数十项国家级课题，完成教育部“985”建设工程项目、陕西省政府重大科技创新“13115”项目、以及各类人才基金项目多项，共获得各类支持项目经费6000余万元, 在国际知名刊物发表SCI论文近300篇，包括在国际顶级刊物Nature Medicine、circulation、Euro Heart J、cir Res 、JACC、Am J R 等。获卫生部有突出贡献中青年专家称号，享受国务院政府津贴。获教育部自然科学一等奖、陕西省科技进步一等奖。
MAT-CN-2413975
有效期至2026年07月04日
参考文献：
1.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南. 中华心血管病杂志，2024，52(06):589-614.
2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 等 . 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018,46(9): 680‑694.
3.Li Y, et al. JAMA Cardiol. 2024 Apr 17:e240534.
4.Koo BK, et al. Lancet. 2021;397(10293):2487-2496.
5.Kang J, et al. Circulation. 2022;10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062770.
