2024年12月10日，2025美国糖尿病学会（ADA）医学诊疗标准（Standards of Care in Diabetes—2025）（下文称“2025ADA指南”）于Diabetes Care期刊重磅发布！本文汇总8大更新要点，仅供参考，临床决策请参考原始文献。（点击文末“阅读原文”获取完整版文献）
2025ADA指南提出了全新的“2型糖尿病用药路径图”，相比于上一版，最大的变化在于增加了MASLD或MASH管理建议。
总体而言，新版指南强调选择降糖药物时应提供足够的有效性，并尽可能同时实现和维持多个治疗目标，包括改善心血管、肾脏、体重和其他相关结果，降低低血糖风险，决策时应考虑药物成本、可及性、不良反应风险和个人偏好。
➤新增“建议 9.12”：推荐在患有2型糖尿病合并射血分数保留的症状性心力衰竭和肥胖的个体中使用已证明有益的 GLP-1 RA。
➤修订“建议9.13”：推荐在患有2型糖尿病合并CKD的个体中使用已证明有益的SGLT2i或GLP-1RA。
➤新增“建议9.15和9.16”：推荐根据肝脏疾病风险分期和体重管理需求，使用GLP-1RA、GIP/GLP-1双受体激动剂、吡格列酮或GLP-1RA与吡格列酮的组合治疗患有 2 型糖尿病和MASLD或MASH的个体。
注：ACEi，血管紧张素转换酶抑制剂；ACR，白蛋白与肌酐之比；ARB，血管紧张素受体阻滞剂；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CGM，连续血糖监测；CKD，慢性肾脏疾病；CVD；心血管疾病；CVOT，心血管结果试验；DPP-4i，二肽基肽酶4抑制剂；eGFR，肾小球滤过率估计值；GLP-1 RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF，心力衰竭；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；HHF，因心力衰竭住院；MACE，重大心血管不良事件；MI，心肌梗塞；SDOH，健康的社会决策因素；SGLT2i，钠-葡萄糖共转运体2抑制剂；T2D，2型糖尿病。
2025ADA指南正式提出用“代谢功能障碍相关脂肪变性肝病（Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease，MASLD）”取代“非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）”。
ADA解释道，在美国2型糖尿病成年患者中，MASLD的患病率＞70%，此次更名旨在消除“fatty（肥胖）”可能带来的污名化，并强调糖尿病前期和2型糖尿病在MASLD发生发展中的作用，并可以利用心脏代谢危险因素代替胰岛素抵抗进行MASLD的阳性诊断。
MASLD的定义：存在脂肪变性肝病以及至少一种与胰岛素抵抗相关的心脏代谢危险因素（例如，糖尿病前期、糖尿病、动脉粥样硬化性血脂异常或高血压），排除其他脂肪变性原因。
2025ADA指南指出，睡眠占据了患者日常生活近三分之一的时间，其在调节人体代谢、内分泌以及心血管等生理过程中扮演着重要角色。ADA-EASD最新联合发布的高血糖管理共识报告，将睡眠视为管理糖尿病前期和2型糖尿病的核心要素，并首次将睡眠提升至与其他生活方式管理（如运动和营养等）同等重要的地位。指南指出，良好的睡眠应关注“时长、质量和睡眠节律”3个维度。
研究证实，睡眠时长与2型糖尿病发病率之间存在U形关联，其中每天睡眠7小时风险最低，而短睡眠（＜6小时）和长睡眠（＞9小时）人群2型糖尿病风险增加高达50%。
睡眠质量被最新定义为“个体对所有睡眠体验方面的自我满足感”。荟萃分析显示，睡眠质量不佳与2型糖尿病发病风险增加40%-84%有关。
研究发现，睡眠节律与多种慢性疾病存在关联，习惯“晚睡晚起”的人相比“早睡早起”，2型糖尿病风险高出2.5倍，并且相关性独立于睡眠时长和睡眠质量。
相比于旧版，2025ADA指南对于“延缓1型糖尿病症状的药物干预建议”进行了措辞加强。2025ADA指南建议：
对于选定的≥8岁的2期1型糖尿病患者，应讨论Teplizumab-mzwv的使用，以延缓3期1型糖尿病的发生。治疗应由经过训练的适合的专业人士以及在适当的医疗环境中进行。B
2025ADA指南建议，成年2型糖尿病患者如合并经活检证实的代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（metabolic dysfunction–associated steatohepatitis，MASH）或肝脏纤维化高危风险（基于无创检查），控糖首选吡格列酮，GLP-1 RA或GIP/GLP-1 双受体激动剂，因为上述药物具有潜在MASH获益，推荐级别为B。
此外，对于2型糖尿病合并超重/肥胖以及MASLD的成年患者，考虑使用胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂（RA）或双葡萄糖依赖性胰岛素性多肽（GIP）和GLP-1受体激动剂（RA）治疗肥胖，作为生活方式干预减肥的辅助治疗，鉴于上述药物在MASH中的潜在益处，推荐级别为B。
旧版ADA指南已经提出，对于大多数合并超重/肥胖的2型糖尿病成年患者，体重管理与血糖控制同等重要。但当使用减重药物实现既定体重目标后，继续 or停用？一直缺乏权威专家建议。为此，2025ADA指南新增建议：
在体重管理过程中，使用减重药物达到减重目标后，建议根据需要继续用药，以维持健康益处，避免突然停药可能导致的体重反弹和心脏代谢异常的恶化，推荐级别为A。
2025ADA指南指出，在起始减重药物治疗的前三个月，应至少每月评估一次药物的有效性和安全性，之后至少每三个月评估一次。研究显示，用药早期疗效明显的患者往往长期疗效更佳，并且最新一代的减重药物往往应答率更高。
此外，除非由于临床因素（如耐受性差）或其他因素（如经济负担或个人偏好），在接受慢性体重管理药物治疗后早期实现显著体重减轻（用药3个月后体重减轻＞5%）的患者，应考虑长期用药。
如果早期体重减轻效果一般（用药3个月后体重减轻＜5%），则需综合考虑血糖反应、其他可能的治疗选择、治疗耐受性以及整体治疗负担来评估持续治疗的益处。
建议持续监测体重管理目标的实现进度和维持情况。研究显示，减重药物突然停用后，一年内体重可能会反弹一半至三分之二。
ADA建议采用共同决策的方式来确定最佳的长期体重管理策略，例如继续使用最低有效剂量的药物、采用间歇性治疗，或停药后进行密切的体重监测。
在“心血管疾病和风险管理”章节，2025ADA指南新增推荐建议：
对于2型糖尿病合并肥胖、射血分数保留的症状性心力衰竭患者，建议给予GLP-1 RA治疗，以减少心力衰竭相关症状、身体限制和运动功能，推荐级别为A。
在“慢性肾脏病与风险管理”章节，2025ADA指南建议：
优化血压管理（目标<130/80mmHg）和降低血压变异性，有助于降低CKD进展风险以及降低心血管事件风险，推荐级别为A。
指南指出，高血压是CKD发生发展的重要危险因素。降压治疗可降低尿白蛋白的风险，在已确诊CKD（eGFR<60 mL/min/1.73 m^2，UACR≥300 mg/g）的1型或2型糖尿病患者中，ACEi或ARB治疗可降低进展为ESKD的风险。此外，抗高血压治疗可降低心血管事件发生风险。
下载链接：https://upload.medlive.cn/medlive/20241210/standards-of-care-2025.pdf
参考文献
