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2024年12月8日，中国心血管多学科协作促进项目——心血管防治论坛在大连、杭州和广州三地以线下与线上相结合的方式成功举办。本次论坛由大连医科大学附属第一医院姜一农教授、浙江省人民医院王利宏教授以及中山大学附属第一医院董吁钢教授分别担任各分会场主席，现场汇聚了众多心血管领域专家，共同围绕冠心病及高血压等常见心血管疾病的优化管理策略和最新研究进展等话题进行了深入的交流与探讨，旨在提高心血管疾病的综合防控能力，改善患者预后，助力我国心血管健康事业的蓬勃发展。医脉通特整理会议精要内容，以飨读者。
2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会重磅发布了慢性冠脉综合征（CCS）诊疗指南，新指南在2019版指南的基础上从CCS的定义、诊断、治疗、危险因素管理、依从性等多个方面进行了更新。基于病理生理学理念的扩展，新指南首次引入了一个更新、更全面的CCS定义，进一步强调CCS是一种动态变化的疾病过程，即使长期稳定也可能随时变得不稳定，同时强调了微血管性心绞痛是CCS的一个重要类型。在治疗策略上，指南指出应以缓解心绞痛症状，并改善患者长期预后为治疗目的。
在抗心绞痛方面，β受体阻滞剂（BB）仍被2024 ESC指南推荐为一线治疗药物，对于大多数CCS患者，建议使用BB和/或钙通道阻滞剂（CCB）作为初始治疗，以控制心率和症状（ⅠB）。此外，BB还被2024 ESC指南推荐用于射血分数降低的心衰（HFrEF）合并CCS患者以改善预后。对于心梗后左室射血分数（LVEF）保留的患者是否需要BB治疗以改善预后，2024 ESC指南未作出明确推荐。但在2024 ESC年会上公布的一系列研究填补了心梗后LVEF保留患者是否应长期应用BB的空白，主要包括SPUM-ACS研究、ABYSS研究以及一项荟萃分析。
SPUM-ACS研究结果显示，尽管某些心梗患者在1年内停用BB可能是安全的，但并不意味着所有心梗后患者均可不再继续使用BB。亚组分析显示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者发病1年内停用BB，5年主要不良心血管事件（MACE）风险显著升高。因此，对于高风险患者，如STEMI患者，继续使用BB仍然是必要的。ABYSS研究结果显示，心梗1年后中断BB治疗未能证明在主要终点方面非劣效于BB持续治疗，且中断BB治疗未改善患者生活质量，反而会增加患者的血压、心率以及心血管住院风险。一项纳入23项研究的荟萃分析旨在探讨在无HFrEF或心衰的心梗后患者中使用BB的不同研究和人群中关于全因死亡、心血管死亡及主要不良心脑血管事件等结果的异质性（图1）。研究结果显示，在后续伴发心血管事件的患者中，BB可降低全因死亡率；在后续发生射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）的心梗患者中，BB可显著降低死亡和心血管疾病风险。
图1 后续发生事件患者的全因死亡率
BB是广泛用于心血管疾病防治的药物，其可发挥减慢心率、抑制心肌收缩力等多效机制，减少心肌耗氧量及心绞痛发作，参与心血管事件链的全程管理，适用于多种类型冠心病及合并症的初始治疗和长期治疗，在冠心病治疗中具有基石地位。
国内外权威指南强调，急性冠脉综合征（ACS）患者应尽早应用BB，STEMI患者若无禁忌证，血流动力学稳定，应在入院24h内应用BB。研究表明，早期口服BB的ACS患者MACE风险下降15.5%，心衰风险下降23.1%，心源性休克风险下降35.3%。
对于CCS患者，众多权威指南推荐BB为一线初始治疗，以减少心肌耗氧量、减少心绞痛发作、降低MACE风险、预防心梗，提高生存率。众多循证证据证实了BB在CCS患者中的显著疗效：TIBBS研究结果证实，BB可降低稳定型心绞痛患者心肌缺血负担；英国14年真实世界研究显示，相较于其他BB，比索洛尔显著降低心绞痛患者死亡风险达55%，还可减少心律失常、心绞痛与心肌梗死等多种心血管事件发生风险（图2）；MUSTT调查研究结果显示，BB显著降低冠心病合并心衰患者5年死亡风险；丹麦一项全国性研究结果表明，合并心衰的缺血性心脏病患者接受BB治疗，30天MACE风险和死亡风险明显下降；一项荟萃分析结果证实，BB显著降低冠心病术后患者的房颤风险；一项随机对照研究结果表明，BB可降低冠状动脉旁路移植术患者的长期全因死亡率。
图2 比索洛尔治疗后患者长期预后
针对微血管性心绞痛（MVA）患者，可将BB作为一线治疗药物。《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》指出，对于原发性稳定型MVA的治疗，首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用BB、钙离子拮抗剂等控制心绞痛症状。研究表明，BB可显著改善MVA患者的内皮功能并减缓相关症状。
BB临床应用非常广泛，对于高血压、心绞痛，心衰及心梗后都被推荐为一线用药，但是患者在使用BB时的临床疗效及反应各异，基因多态性可能是导致这种差异的重要原因。比索洛尔作为国内上市的选择性最高的β1受体阻滞剂，在不同个体间的血药浓度无显著差异，稳定的血药浓度保证了其疗效和安全性。诸多循证证据证实，比索洛尔在冠心病患者中的疗效和安全性上均有显著优势。BISO-CAD研究显示，比索洛尔可有效控制冠心病患者心率，显著降低心血管事件发生率（图3）。TIBBS随访研究结果显示，比索洛尔可显著降低稳定型心绞痛患者缺血事件发生风险，提高无事件生存率。一项回顾性分析研究结果表明，与美托洛尔相比，比索洛尔在STEMI患者中的心率控制效果更佳。此外，与美托洛尔相比，比索洛尔对冠心病合并糖代谢异常患者血糖影响较小。并且，使用比索洛尔治疗不影响冠心病合并慢阻肺患者肺功能。
图3 比索洛尔治疗后患者心血管事件发生情况
时隔六年，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称“中国高血压指南”）重磅更新。新指南历时3年修订，凝聚众多专家学者心血和智慧，为近乎“百科全书”的指导性文件。从降压目标到药物治疗等四大方面进行了全面修订，此次更新包含四大亮点：积极的降压目标、BB稳居一线、单片复方制剂（SPC）为联合治疗优选、注重心率控制。
中国高血压指南指出高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险；在治疗条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。2024版中国高血压指南指出，一般高血压人群降压目标应<140mmHg，如能耐受应进一步降至<130mmHg。
在药物治疗上方面，BB仍稳居一线治疗地位，包括BB在内的六大常用降压药及其SPC可作为初始及维持治疗用药。BB兼具降压、预防心血管事件及多种疾病获益，是高血压合并各类冠心病患者的首选及长期使用药物。其降压疗效在中青年人群相对更好，且对降低舒张压的效果明显。研究显示，BB比索洛尔较硝苯地平能更显著地改善稳定型心绞痛患者心肌缺血。此外，与其他BB或非BB相比，比索洛尔可显著高血压患者死亡风险。
中国高血压指南指出，为达到目标血压水平，大部分高血压患者都需要使用2种或2种以上降压药，在可能的情况下，联合治疗均应优先选择SPC。BB+CCB为指南主要推荐应用的优化联合治疗方案，其中富马酸比索洛尔5mg/氨氯地平5mg为唯一长效SPC。中国真实研究证实，与其他联合方案相比，BB+CCB方案显著降低高血压患者主要不良心血管事件复合终点风险15%。中国台湾地区真实世界研究结果显示，与CCB联合其他药物治疗相比，BB+CCB方案可显著降低成人高血压患者出血性卒中风险。
近年来，我国高血压患病率高且呈年轻化趋势，控制现状欠佳，中青年尤甚。交感神经系统激活是高血压，尤其是中青年高血压发病及心率增快的重要机制。随着高血压发病年轻化，高血压伴心率增快的患者或将越来越多。中国人群研究显示，随着心率增快，血压控制状况更差，且患者的心血管疾病事件和心血管死亡风险显著增加。前瞻性研究显示，降低高血压患者心率可显著降低心血管死亡率。
基于此，中国高血压指南新增了关于心率控制的指导建议，进一步提升对心率管理的重视程度。指南指出所有高血压患者在测量血压的同时应测量静息心率，并建议高血压伴心率增快患者的药物治疗首选BB，优先选择心脏高选择性长效BB，如比索洛尔或美托洛尔缓释片。研究证实，降压时兼顾降低心率，患者心血管事件发生率更低，生存率更高。
此外，BB+CCB兼顾降压、降心率，是中国高血压指南推荐的优选联合方案。比索洛尔、比索洛尔氨氯地平片治疗高血压或合并冠心病患者均可有效控制心率。比索洛尔氨氯地平片是目前我国唯一上市的原研长效BB+CCB的SPC制剂，二者机制互补，可有效控制血压心率，同时减少药物不良反应（图4）。大型真实世界研究显示，比索洛尔氨氯地平SPC降压、降心率疗效优于自由联合，且依从性更高。AMCOR研究结果显示，比索洛尔氨氯地平片可显著改善血压和心率，且安全性良好。
图4 比索洛尔氨氯地平片作用机制
基于中国高血压指南的推荐以及充足的循证证据，比索洛尔氨氯地平片作为优化的联合治疗方案，在临床中得到广泛的应用。来自大连市第三人民医院孙旻教授、中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆教授、杭州师范大学附属医院陈一坚教授分享了比索洛尔氨氯地平片治疗高血压患者的典型临床病例，以期为临床医生提供参考，推动高血压管理的规范化和个体化治疗。
➤比索洛尔氨氯地平片在高血压合并冠心病患者中的应用
一例高血压合并冠心病的患者，既往高血压病史10余年，入院后予以动态心电图检查示：频发房早8210个，平均心率88次/分，最慢心率57次/分，最快心率132次/分。动态血压示：清晨血压较高，24小时平均血压154/88 mmHg，白天平均血压148/84 mmHg，夜间平均血压142/82 mmHg，夜间血压下降率3.8%/0.4%。因此，患者在用药时应同时考虑降压及心脏保护，且患者清晨血压较高，需选择半衰期>24h的长效降压药，平稳有效控制血压，带来更多心脑血管获益。
比索洛尔氨氯地平片作为长效BB+CCB的SPC，可通过特异性阻滞β1受体、降低血浆肾素活性及有效舒张外周血管的作用，显著降低血压和心率，增强心脏保护。本例患者在治疗方案中增加了比索洛尔氨氯地平5mg/5 mg 1次/日（qd），治疗后3个月后随访，患者平均心率下降至62次/分，最慢心率下降至49次/分，最快心率下降至126次/分。动态血压显示，24小时平均血压下降至128/76 mmHg，日间平均血压下降至136/84 mmHg，夜间平均血压下降至118/76 mmHg，夜间血压下降率为10.2%/8.9%（图5）。
图5 患者治疗前后动态血压变化
一例91岁高血压合并复杂冠脉病变患者，主要表现为心绞痛症状，查体示上肢血压172/94 mmHg，下肢血压较上肢增高20-40 mmHg，心率88次/分。患者的血压水平及心肌缺血等多种综合因素对心脏功能产生了显著影响。
经讨论采取了简化处理方案，进行了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），并予以缬沙坦氢氯噻嗪1片 qd，氨氯地平5mg qd，阿托伐他汀10mg qd，英克司兰284mg once，二十碳五烯酸乙酯（IPE）2g bid，铝镁匹林1片 qd，氯吡格雷75mg qd，苯溴马隆50mg qd治疗。治疗第4天引发了直立性低血压，患者下床准备外出检查时，出现意识模糊、出汗，复测血压88/59 mmHg，予以平卧加快补液后症状缓解。α受体阻滞剂应在晚间服用，若在早晨服用，则可能增加晕厥的风险。此外，使用利尿剂后，由于影响血容量，同样容易引发直立性低血压。因此在后续的治疗中减少了降压强度，同时停用利尿剂。
研究表明，相较其他联合治疗，BB+CCB起始治疗可显著降低心血管事件风险及出血性卒中风险，还可显著减少心绞痛发作时间，降低心绞痛发作频率。考虑到患者静息心率增快，心绞痛症状显著，且伴有颞叶出血及腔隙性脑梗病史，遂停用缬沙坦氢氯噻嗪及氨氯地平，调整为比索洛尔氨氯地平1片qd。治疗后，心率从80bpm逐步下降至60-70bpm左右（图6），血压降至136/70mmHg。
图6 患者治疗心率变化
➤比索洛尔氨氯地平片在初诊高血压患者中的应用
一例初诊高血压患者，于体检时测血压221/125mmHg，自服左旋氨氯地平片降压，血压控制不佳而入院。入院后查体示：血压 160/92mmHg，心率 83次/分；超声心动图示：左房扩大，右侧颈动脉粥样斑块形成。考虑到患者合并心率增快及颈动脉粥样斑块形成，因此将降压目标设定为血压<130/80mmHg，且积极控制心率，以延缓动脉粥硬化的进展。
比索洛尔氨氯地平片可作为基础降压药物治疗高血压合并心率增快的中青年患者。一项开放性、非对照研究显示，比索洛尔氨氯地平片可显著减少日均缺血发作次数达54.8%，显著改善患者心率及血压。本例患者在治疗方案中予以比索洛尔氨氯地平片5mg qd，治疗后患者血压及心率明显降低，静息心率维持70次/分（图7），超声心动图示左房恢复临界大小7%。
图7 患者治疗前后血压及心率变化
