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左心室射血分数（LVEF）是评估心衰患者预后最常用的影像学指标，常用于指导治疗和监测疾病进展。许多研究表明，LVEF与死亡或心血管死亡风险呈负相关。然而，近日发表的一项覆盖40个国家1.7万余名心衰患者的研究提示，与LVEF降低相比，右心室扩大和功能障碍是预测心衰患者死亡和心衰住院的更强因素。而LVEF降低对预后的重要性取决于心衰的病因，在缺血性心衰和特发性扩张型心肌病患者中，LVEF和死亡风险之间有很强的负相关关系，但在高血压性和瓣膜性心衰以及其他病因心衰患者中二者的相关性较弱。
作者：朱朱
来源：中国循环杂志
作者指出，LVEF只是左心室收缩功能的一个指标，而左心室舒张功能和瓣膜功能异常可在LVEF不降低的情况下导致心衰。然而，无论心衰病因或病理生理机制如何，右心室扩大都是最终的共同途径。因此，考虑到右心室扩大的发生率（约30%）以及右心室扩大患者的死亡风险（增加35%）均较高，右心室扩大可能是一个比LVEF更有用的影像学预后指标。该研究结果说明，LVEF对于不同表型的心衰患者来说临床意义不一样。作者也提醒到，该研究结果不应被解释为，LVEF降低的非缺血性心衰/非扩张型心肌病患者有良好的预后，相反，在这些患者中，LVEF保留的患者与LVEF降低的患者预后一样差。该研究从全球40个国家纳入17 321例成人心衰患者。中位随访4.9年期间，5738例（33%）患者死亡，3569例（21%）患者因心衰住院。基于Cox比例风险模型的分析显示，校正年龄、性别、心衰病因、糖尿病、房颤、慢阻肺、吸烟和饮酒、心功能分级、心衰药物的使用情况、血压、血清肌酐和心衰病程等因素后，与LVEF≥50%的患者相比，LVEF为40%~49%的患者死亡风险降低12%（HR=0.88，95%CI：0.80~0.97），LVEF为30%~39%的患者死亡风险相似（HR=0.96，95%CI：0.88~1.05），LVEF <30%的患者死亡风险则增加18%（HR=1.18，95%CI：1.08~1.29）。在心衰患者中，右心室扩大与死亡风险增加显著相关（HR=1.35，95%CI：1.26~1.44），即便校正左房大小和血钠水平后，结果仍保持不变。进一步排除1789例有慢阻肺病史的患者后，右心室扩大仍与死亡风险增加独立相关（HR=1.39）。当以右心室功能替代右心室大小时，右心室受损也与死亡风险增加相关（HR=1.36）。不同病因的心衰患者中，LVEF与死亡风险之间的关系有所不同。分析显示，在缺血性心衰和特发性扩张型心肌病患者中，LVEF与死亡风险之间存在负相关关系，但在高血压性心脏病、瓣膜性心脏病和其他类型心衰患者中，LVEF与死亡风险之间无明显关联。右室大小与死亡风险之间的关系也因心衰病因的不同而不同。在缺血性心衰、高血压性心衰和特发性扩张型心肌病患者中，右心室扩大与死亡风险密切相关（HR分别为1.40、1.51、1.35），而在瓣膜性/风湿性心衰患者中，二者无明显关联。该研究还发现，在右心室扩大或LVEF<40%的心衰患者中，心血管死亡风险也显著增加。与LVEF≥50%的患者相比，LVEF为40%~49%、30%~39%的患者因心衰住院的风险并未增加，但LVEF<30%的患者心衰住院风险增加了16%。但校正左房大小和血钠水平后，LVEF<30%与心衰住院风险不再有关，而右心室扩大仍与心衰住院相关（HR=1.22）。在该研究纳入的心衰患者中，中国患者有1275例（7.4%）。在各种常见病因中，缺血性心肌病最常见（38%），其次是高血压性心脏病（20%）、特发性扩张型心肌病（16%）、风湿性/瓣膜性心脏病（10%）。相对年轻的心衰患者LVEF较低（≤65岁 vs. >65岁：37% vs. 41%），右心室扩大的比例更高（≤65岁 vs. >65岁：32% vs. 28%）。男性患者的LVEF低于女性（37% vs. 42%），但右室大小或功能（右心室受损分别占28%和26%）。LVEF降低在特发性扩张型心肌病中更常见，而LVEF保留在高血压性、风湿性、瓣膜性心衰中更常见。右心室扩大则在特发性扩张型心肌病、风湿性和瓣膜性心衰患者中更常见，在合并糖尿病、房颤或肾病的患者中也较为常见。来源：The risk of death according to left ventricular ejection fraction and right ventricular dilatation in 17 321 adults with heart failure from 40 high-, middle- and low-income countries-A Global Congestive Heart Failure (G-CHF) study. European Journal of Heart Failure, 15 December 2024
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