导读
近年来，心血管疾病（CVD）合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）逐渐被视为“心肺连续体”，其不仅具有COPD和CVD共同的危险因素、临床表现有明显重叠，还存在复杂交互作用，使患者生命受到威胁，严重影响患者预后。2024年11月29日-30日，中国医药城大健康产业论坛“三高共管、三慢共防”专场于泰州盛大举行，现场大咖云集，共同探讨三高三慢领域难题，旨在提升CVD、COPD等重大慢性疾病的综合防治能力。值此重要契机，我们特邀南京医科大学附属无锡人民医院卞涛教授、大连大学附属中山医院于勤教授进行专访，就心肺共管现状及治疗相关经验进行分享，以指导临床实践。
卞涛教授采访视频
于勤教授采访视频
请谈一谈心肺共病的流行病学现状如何？以及国际国内学术界对“心肺连续体”这一概念是如何理解的？
于勤教授：
CVD和COPD常同时发生，患者往往预后较差。研究发现，与无CVD的COPD患者相比，CVD合并COPD患者急性加重住院率高51%1，心血管不良事件（MACE）风险增加41%2。其中，心力衰竭（HF）合并COPD的患者较仅患有HF的患者住院风险高1.54倍，死亡风险高1.52倍3；缺血心脏病（IHD）合并COPD的患者发生急性HF风险增加2倍，院内死亡风险增加1.47倍4；相较于单纯心房颤动（AF），合并COPD的患者再住院风险增加2倍，死亡风险增加近2倍5,6。整体而言，CVD合并COPD患者预后较单一疾病患者预后更差，患者经济负担呈正增加趋势。
随近年来研究不断深入，临床对共病的认识也不断提高。研究发现，CVD与COPD在作用机制、病理生理学等方面存在联系。如肺过度充气、全身性炎症和COPD加重等，均可直接或间接参与CVD发展、恶化7。为了最大限度降低不良结局风险，确保CVD和COPD共病患者得到有效管理非常重要，临床更需重视对此类患者心肺联合一体化的管理。
CVD合并COPD被称为“心肺连续体”，这一概念作为心脏和肺脏疾病的共同基础，成为了新的共识和重要的研究方向。2022年，中国首个心肺同治共识发表，强调优化COPD可改善心功能和CVD预后8。2024年《心肺倡议》发布，强调呼吸科和心内科专家之间的合作重要性9。据了解，首个《心衰合并COPD诊疗专家共识》正在撰写中，相信心肺同治将成为临床治疗新趋势。
卞涛教授：
心肺联系紧密，不仅解剖部位相邻，功能等方面也可互相影响。国内外流行病学显示，COPD和CVD合并率较高。HF、IHD、AF合并COPD的患病率分别为55%、30.5%、25%8。因此，了解COPD和CVD之间的关系及相关治疗策略、真正实现心肺共管至关重要，有助于为临床有效诊治此类患者提供参考。
COPD和CVD共同危险因素较多，包括吸烟、空气污染暴露、衰老等，且两种疾病发生发展过程密不可分。研究发现，COPD可能驱动心肺风险，这与炎症、过度充气和低氧血症三种主要机制相关8。
COPD作为炎症性疾病，可能引起全身性炎症。如感染诱发COPD急性加重，可致全身炎症反应加剧，易促进心血管事件（IHD、HF、AF等）发生，增加患者死亡风险10,11；此外，COPD气道重构等均可引起肺过度充气。长期过度充气可改变呼吸肌固有收缩力，是室上性和室性心律失常发展的危险因素，同时是劳力性呼吸困难的主要机制，会导致体内缺氧或二氧化碳增加8。慢性持续性缺氧是COPD的主要病理特征，患者长期低氧可引发血液黏稠度增高、肺血管病变等，导致肺动脉压升高，右心室负担加重，继而引发肺心病12,13。另一方面，长期低氧还可引发局部乃至全身性炎性反应和氧化应激反应，致血管炎性损伤，加重患者病情。
既往临床治疗较为注重单一疾病的治疗。近年来随着临床水平不断提升，指南、共识不断更新，一线临床工作者们逐渐意识到治疗心肺共病的重要性。为最大限度降低不良结局风险，确保CVD和COPD共病患者得到全程、有效的管理非常重要。
目前在心内科的临床实践中，慢阻肺的诊断率仍有较大的提升空间。针对这一现状，您有何建议？
于勤教授：
CVD合并COPD较为常见，需要心血管科和呼吸科医生协同合作，共同管理，以降低患者COPD急性加重的风险14，从而尽可能避免因COPD加重导致感染、引起全身性炎症。感染是HF最主要的诱因，有效控制感染及COPD的炎性反应，有助于进一步降低MACE的发生。
对于心内科医生，可通过患者症状、影像学诊断等鉴别COPD15。如患者存在咳嗽、咯痰、劳力性呼吸困难等症状，查体见肺部啰音，CT见肺气肿、肺大疱等，常提示患者合并COPD16。需注意咳嗽、咯痰和劳力性呼吸困难等也可见于CVD患者，因此，应通过肺功能检查等方式进行鉴别17,18。
卞涛教授：
识别和诊断CVD中的COPD有助于患者的综合疾病管理，可明显提高患者生活质量。然而在医学学科不断分化的时代，各专科医生往往更专注于单一种类的疾病。当前，心内科临床对COPD的诊断仍有较大提升空间。
肺功能作为COPD诊断金标准，建议对出现症状或高风险患者进行肺功能检测19。对于高度怀疑COPD但无法耐受肺功能检查，心肌梗死、HF未有效控制，或高龄、具有高风险因素如长期吸烟、接触有害有毒颗粒等人群，均需要重视COPD的诊断20。在这些情况下，可以请呼吸科会诊，结合临床经验、实验室检查、影像学结果等辅助诊断17。
对于心肺共病患者，在控制心肺原发病的过程中，应该如何合理用药？
于勤教授：
CVD常用药物包括β受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、他汀类药物，利尿剂、抗血小板药物等。
HF合并COPD发生率较高，临床需重视HF的综合管理。在药物治疗方面，指南推荐HF使用肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）、BB、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。指南建议射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）应尽早接受多种可改善愈后的药物治疗，推荐“新四联（ARNI/ACEI/ARB、BB、MRA、SGLT2i）”作为基础治疗方案，可提高患者获益。研究显示，四联药物治疗可能使HFrEF患者全因死亡率降低73%。另外需注意，在优化药物治疗的过程当中，应根据用药指征合理选择药物及起始剂量。同时治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能等；对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF），应用SGLT2i可降低患者住院率和CVD死亡风险（IA），SGLT2i为覆盖全射血分数心衰的治疗药物，可为慢性HF患者带来显著获益21。
对于合并COPD的CVD患者，应按照指南推荐使用高选择性β1受体阻滞剂、他汀类药物。由于担心阻断β2受体可能引起支气管收缩，多数医生对在CVD合并COPD患者中应用BB仍持谨慎态度。临床发现，尽管β1受体阻滞剂可导致个别患者肺功能下降，但对于稳定期患者并非禁忌，小剂量起始密切地监测气道阻塞症状即可8。
卞涛教授：
COPD需进行综合治疗，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗通常使用支气管扩张剂松弛平滑肌，如β2受体激动剂，M胆碱受体阻断药。GOLD指南推荐可考虑优先三联制剂（吸入性糖皮质激素[ICS]/长效β2受体激动剂[LABA]/长效抗胆碱能药物[LAMA]）治疗COPD19。
CVD合并COPD为COPD加重的高风险因素。对于此类患者，治疗目标为控制当前症状，降低未来疾病急性加重风险和死亡风险。CVD合并COPD诊治管理专家共识指出，COPD合并CVD时原则上应按照相应的指南进行稳定期长期管理8。对于合并IHD、HF，高血压、AF的COPD患者，无需特别调整COPD常规药物治疗方案22。同时有多项研究显示，β2受体激动剂不增加MACE风险，直接吸入LABA安全性良好23。
综合来看，心肺共病患者应该如何实现心、肺功能的全面保护？
卞涛教授：
随着医学技术飞速发展，专科技术区分更为精细。各学科医生对于其他专科疾病诊疗的认识仍有提高空间。就心血管疾病和呼吸疾病领域来讲，CVD合并COPD发生率较高。为提高疾病诊疗，应加强对心血管科、呼吸科的综合管理，同时成立多学科团队协作（MDT）诊疗中心，共同关注心肺连续体，实现心肺功能全面保护14。
于勤教授：
MDT主要以患者为中心，致力于实现个体化治疗，为患者提供疾病的最优治疗方案，从而全面改善预后。MDT高效协作对于提升CVD合并COPD诊疗质量至关重要。MDT诊疗模式可对心肺起到全程、综合管理，可在大力提升患者就诊效率、改善患者就医体验的同时帮助患者取得更好预后14。
小结
CVD和COPD互相影响，其共病发生率正逐年上升，显著增加了患者住院和死亡风险，给患者带来严重的经济和疾病负担，已成为全世界卫生保健系统面临的重大挑战之一。为全程管理CVD合并COPD，有效提高患者预后，在CVD患者诊疗中应高度重视COPD的早期识别和诊断。在治疗策略上，建议根据患者个体化情况制定最佳治疗方案，采取更为积极的心肺共管策略，以改善患者的整体预后。
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卞涛 教授
南京医科大学附属无锡人民医院呼吸与危重症医学科
博士，主任医师，南京医科大学教授，硕士生导师
无锡市人民医院呼吸与危重症医学科主任
英国帝国理工学院国立心肺研究所访问学者
江苏省医学会呼吸病分会常务委员
江苏省医学会呼吸病分会支气管哮喘学组副组长
江苏省医师协会呼吸医师分会常务委员
江苏省医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理学组组长
江苏省预防医学呼吸病分会常务委员
江苏省预防医学变态反应学分会常务委员
江苏省中医药学会感染分会副主任委员
江苏省医学会变态反应分会委员
无锡市医学会呼吸病分会主任委员
于勤 教授
大连大学附属中山医院
博士、三级教授、主任医师、博士生导师
大内科主任、循环三科主任
中国医师协会心血管病分会高血压工作组委员、大连副主委
中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组委员
中华医学会心身医学分会全国双心协作组委员
中国医师协会大连心衰专业委员会第一届副主任委员
柏林德国心脏中心访问学者
中国心衰中心核查专家
国家自然科学基金函评专家
中国心衰中心、中国高血压达标中心、国家标准化心脏康复中心(认证单位) 学科带头人
主持国家自然科学基金及省部级课题7项、横向课题及临床研究32项， 获省、市科技进步奖6项、自然科学论文奖4项，发表论文56篇(SCI收录24篇)
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审批编码：CN-149082 过期日期：2025-1-31
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