2024年12月10日,2025美国糖尿病学会(ADA)医学诊疗标准(Standards of Care in Diabetes—2025)(下文称“2025 ADA 指南”)于Diabetes Care期刊重磅发布!有关“糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)”的管理,新版指南提出哪些建议?
2025ADA指南指出,CKD的诊断依据是尿白蛋白排泄量持续升高、估计肾小球滤过率(eGFR)降低或肾损伤的其他表现。然而,该诊断标准可能并非完全准确,因为在1型和2型糖尿病患者中,经常观察到eGFR下降而无蛋白尿的现象,而且随着美国糖尿病患病率的增加,eGFR降低也越来越普遍。
对于1型糖尿病患者,通常在确诊后5到15年内可能会发展出CKD;而对于2型糖尿病患者来说,CKD可能在确诊糖尿病时就已经出现。如果CKD继续进展,可能导致严重的肾衰竭,需要透析或肾移植,这也是导致美国患者终末期肾病(ESKD)的一个主要原因。
CKD的分型主要依据两个可量化的关键指标:肾小球滤过率(GFR)和尿白蛋白排泄率(Albuminuria),这两个指标对于评估病情的严重性、预测疾病进展的风险以及制定治疗计划都至关重要。通过细致的分期,医生能够更精确地理解患者的肾脏健康状况,并据此制定个性化的治疗策略。
图1 CKD分期及每年监测频率建议
➤建议11.1a:无论是否进行干预治疗,均需评估病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者的肾功能(即随机尿白蛋白/肌酐比值[UACR])和eGFR。B
➤建议11.1b:在已确诊CKD的人群中,根据CKD分期,每年应监测尿白蛋白(例如,随机UACR)和eGFR 1-4次。B
➤建议11.2:优化血糖管理以降低CKD风险或减缓CKD进展。A
➤建议11.3:血压管理目标为<130/80 mmHg并减少血压变异性,以降低CKD风险或减缓CKD进展并降低心血管风险。A
➤建议11.4a:对于患有糖尿病和高血压的非妊娠患者,若尿白蛋白中度升高(UACR 30-299 mg/g),建议使用ACEi或ARB,推荐级别为B;对于白尿白蛋严重升高(UACR≥300 mg/g)和/或eGFR<60 mL/min/1.73 m2的患者,强烈建议使用ACEi或ARB并滴定至最大可耐受剂量,以阻止CKD进展并减少心血管事件。A
➤建议11.4b:使用ACEis、ARBs和MRAs时,应监测血清肌酐水平和血清钾离子水平对的升高;或使用利尿剂时,在常规就诊时、开始治疗后7-14天或剂量变化后应监测低钾血症。B
➤建议11.4c:对于血压正常、UACR正常(<30 mg/g)和eGFR正常的糖尿病患者,不建议将ACEi或ARB用于CKD的一级预防。A
➤建议11.4d:对于没有细胞外液容量不足迹象的个体,即使血清肌酐轻度至中度增加(≤30%),也应维持肾素-血管紧张素系统阻断治疗。A
➤建议11.5a:对于患有2型糖尿病合并CKD的患者,建议使用已证实有益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂以减少eGFR≥20 mL/min/1.73 m2个体的CKD进展和心血管事件。A
➤建议11.5b:对于患有2型糖尿病合并CKD的患者,应使用已证明对该人群有益的GLP-1 RA来降低心血管风险和延缓肾病进展。A
➤建议11.5c:为了降低CKD及白蛋白尿患者的心血管事件风险,并延缓CKD的病情进展,如果eGFR≥25 mL/min/1.73 m2,推荐使用在临床试验中证明有效的非甾体类MRA,用药时应监测钾水平。A
➤建议11.6:对于性活跃的育龄个体,如果没有使用可靠的避孕措施,应避免使用可能对胎儿有害的降压药物,如果已经使用,应在受孕前改用被认为在孕期更安全的降压药物。B
➤建议11.7:对于尿白蛋白≥300 mg/g的CKD患者,应以降低尿白蛋白≥30%为目标以减缓CKD进展。B
➤建议11.8:对于非透析依赖型G3期CKD或更严重的患者,推荐蛋白质摄入量与一般成年人相同,即每日0.8 g/kg体重,以维持适当的营养状态并支持其健康状况。A对于透析患者,建议将蛋白质摄入量调整为每天1.0-1.2 g/kg体重,因为蛋白质损失是部分透析患者面临的主要问题。B
➤建议11.9:如果患者的尿白蛋白水平持续升高和/或eGFR持续降低和/或eGFR<30 mL/min/1.73 m2,则应转诊由肾病学家进行评估。A
➤建议11.10:如果肾脏疾病的病因不确定、管理困难或肾脏疾病进展迅速,请转诊至肾脏科医生。B
2025ADA指南为糖尿病合并CKD的诊疗提供了详尽的指导方针。该指南着重强调了对CKD的早期诊断和及时干预的必要性,推荐对病程超过5年的1型糖尿病患者及所有2型糖尿病患者实施定期肾功能监测。在治疗策略上,指南着重优化血糖和血压的管理,并强调了ACEi、ARB及SGLT2抑制剂的合理应用,这些药物在减缓CKD进展和降低心血管并发症风险方面具有显著疗效。此外,在特殊群体的管理上,指南为妊娠期糖尿病患者提供了针对性管理建议,并为接受透析治疗的患者制定了营养管理方案。综上,这些综合性建议预期将显著提升糖尿病合并CKD患者的治疗效果,有效延缓疾病发展,并提高患者的生存质量。
编译 | SanitasScribe
审校 | 田字格
下载链接:https://upload.medlive.cn/medlive/20241210/standards-of-care-2025.pdf
参考文献