高秦伟、毋文 | 健康中国建设背景下公共卫生法的发展及其课题

城乡、地区、人群之间医疗卫生资源和水平的差异性，构成了新时代我国卫生与健康工作方针强调“以基层为重点”的深刻背景。与之相对应，公共卫生法应将正义理念嵌入其中，缩小健康差异，维系健康正义。当健康正义成为公共卫生法的核心价值，公共卫生法学也应思考新的健康权教义学体系。

（一）正义理念融入公共卫生法

在公共卫生法中融入正义理念与健康影响因素的变迁密切相关。公共卫生的基础原理与方法是流行病学，流行病学的发展使人们认识到健康不仅与个人生活方式有关，还与医疗卫生服务、生产生活环境等密切相关。[4]20世纪初，流行病学认识到绝大多数传染病都是由微生物病原体所引起，公共卫生措施主要是接种疫苗、实施隔离等手段。[5]20世纪后半叶，流行病学逐渐认识到慢性病的发病机理与饮食、抽烟、喝酒等个人生活方式有关，同样行为也可能引发传染病。该时期，公共卫生的典型措施包括为了开展控烟运动而实施的广告限制、强制警告和信息披露、禁止室内吸烟、征收烟草税等。20世纪末，社会流行病学的兴起将个体行为置于更广阔的社会背景之中，革命性地改变了公共卫生法的干预模式。[6]社会流行病学认为，一个人的行为健康与否，不仅与个人因素有关，还深受其所处的环境影响，人们所面临的健康风险在很大程度上取决于所处的环境，环境是一个人健康与否的基本决定因素。社会阶层、受教育程度、住房条件、工作环境、医疗卫生条件、生态环境等众多超出个人控制范围的因素，均有可能系统性影响一个人的健康状况。基于此，在公共卫生法中嵌入正义理念，调节个人难以改变的健康影响因素至关重要。

正义理念对公共卫生法提出了新的要求，随着理论与实务界对公共卫生法中正义问题的认识不断深入，逐渐凝练出“健康正义”这一概念。[7]“健康正义”最早由美国伦理学家丹尼尔斯（Norman Daniels）提出，[8]其主要作用是通过国家积极干预，进而使每个人都有平等机会发挥其健康潜力。[9]如不同个体之间存在很多既存差异一样，人与人之间同样存在健康差异，这些健康差异有些是自己可以改变的，有些则超出了自己能控制的范围，后者可称为健康社会影响因素。根据世界卫生组织健康社会影响因素委员会的定义，健康社会影响因素包括“人们生活和工作的全部社会条件”。在此基础上，美国“健康人2020”规划将健康社会影响因素描述为包括五个关键领域：医疗卫生服务、居住环境、经济稳定、教育、社会背景。[10]这些健康差异的存在使得每个人实现健康的机会具有不平等性。健康正义要求公共卫生法直面这些社会层面的健康影响因素，对个人难以改变的健康差异进行国家干预和调节，尽量追求全体公民在健康实现的机会面前平等，体现的是国家主导的在公共卫生领域的再分配正义，其也构成了公共卫生法的实质合法性基础。

（二）健康正义的核心要求

健康正义是我国健康中国建设的重要方向。健康正义作为一种理念，旨在确保所有人都能平等地获得健康资源和服务，平等地获得健康水平的提高。大量实证研究表明，社会经济地位和健康之间存在强相关性，弱势群体通常更容易处于健康风险之中。[11]对于公共卫生法而言，健康正义的核心要求在于要保障弱势群体的健康权益，防止健康资源过度集中于特定群体，这也是《“健康中国2030”规划纲要》强调推进基本公共卫生服务均等化的应有之义。在健康中国建设过程中，为保障弱势群体的健康权益，我国采取了一系列举措。2024年6月，国家卫健委发布《关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》，此举彰显了逐步缩小城乡医疗卫生服务差异的努力。通过公共卫生措施将医疗卫生资源分配向农村和基层倾斜，可以使贫困地区和弱势群体有平等的机会享受医疗卫生服务。未来，基于缩小健康差异的要求，应进一步加强“三医”协同的公平性与资源分配的合理性，如基本医疗保险在不同级别之间、不同身份之间医疗服务的差异性问题等，应随着全面深化医药卫生体制改革而逐步缩小。

除此之外，健康正义面临的更大问题在于收入、教育、职业、住房等医疗卫生服务“背后的原因”。这些影响健康的社会因素是跨部门的，单靠卫生健康部门不足以应对，需要各部门协同合作，共同制定健康政策。正因如此，《“健康中国2030”规划纲要》提出“将健康理念融入所有公共政策”的原则。这一原则鼓励不同部门之间打破壁垒，共同制定解决健康问题的政策，由此“重新定义了健康政策的概念”。[12]对此，美国联邦政府则采取了整体政府的方式，创建了由20多个联邦政府机构负责人组成的国家预防、健康促进与公共卫生理事会。该委员会设在卫生健康工作的主管部门健康与人类服务部，并由其部长担任委员会主席，统筹协调委员会工作。我国在组织法层面的应对则是成立了健康中国行动推进委员会。作为国家层面的多部委协调工作机制，健康中国行动推进委员会将对实现公共政策制定与实施中的健康正义发挥重要作用。“将健康理念融入所有公共政策”对公共卫生法的革新在于，应秉持一种“广义上的公共卫生法”概念，即公共卫生法不能局限于以保障公共健康为目的之法律，也包括那些不以保障公共健康为目的但客观上产生健康影响之法律。我国诸多立法直接以保障公共健康为目的，如《传染病防治法》，这些法律的制定和实施将直接影响公共健康。但是，许多影响公共健康的法律并不是为此目的而通过的，表面上似乎无关健康但事实上可能会对健康产生客观影响的法律，同样应当纳入公共卫生法的范畴。

为了使跨部门的各项政策更好地保障弱势群体的健康权益，健康正义还应满足法治价值的一般要求。第一个层面为透明和问责。透明要求公共卫生法的制定和实施过程必须公开，并使个人能够获知其中的内容。增强透明度不仅有助于防止腐败和滥用权力，还能促进公共卫生法的合法性和正当性。问责要求行政机关遵守法律并对其公共卫生措施负责。通过建立问责机制，可以对相关部门的决策进行监督，促使其承担相应的责任。第二个层面为参与和正当程序，即公民有平等和广泛的机会参与到公共卫生法形成的程序中。为了在公共卫生法中体现社会正义理念，参与和正当程序的保障是至关重要的，其可以确保公共卫生措施更加贴近民众、真正反映公民的实际需求。通过法律保障公民特别是弱势群体在公共卫生法制定、实施和评估中的参与权，立法者可以更好地了解公众面临的具体健康问题，从而制定更有效和有针对性的公共卫生法律规范。参与和正当程序不仅能够提高公共卫生法的可行性和可接受性，还能在面临公共卫生挑战时增强社会凝聚力。通过公民持续的参与和反馈，公共卫生措施可以根据实际效果和民众反馈不断改进和优化。这样能够确保其始终适应不断变化的健康需求和挑战，实现长期的社会正义目标。

（三）立足健康正义的健康权教义学

当健康正义融入公共卫生法并成为其中的核心价值，除了实践层面通过法律设计积极推进之外，理论层面也应思考新的立足健康正义的公共卫生法学体系。健康权作为公共卫生法学的构建基石与核心范畴，自然会首先受到公共卫生法发展的影响，对健康权的探究也需要立足健康正义加以理解。“在社会正义与健康问题上，传统的学理解释似乎把健康游离于正义范畴之外，健康权并没有被纳入正义价值体系中。这是我们对正义价值的误解。”[13]目前，中国的健康权研究主要集中在法教义学层面，学者们通过借鉴基本权利的功能理论来阐明健康权的规范构造，指出健康权是兼具消极权利与积极权利属性，[14]与之相应，国家应当分别履行消极义务与积极义务，[15]由此形成“健康权-国家义务”一体两面的概念。但这一引介却很少追问这一概念体系的公共卫生实践基础及其所承载的健康正义功能，在卫生健康法学上升为二级学科的背景下，构建中国自主公共卫生法法学知识体系不能仅局限于简单借鉴基础上的运用，否则就有僵硬照搬与盲目移植而不接地气之嫌。

“基本权利理论是与特定时期特定国家的使命或者特定的国家理论紧密联系在一起的，社会观念、国家情势的变化会引发基本权利保护上的变迁。”[16]对于健康权来讲，其与健康中国建设需求密切联系。随着健康影响因素的变迁，健康权的功能变迁对国家公共卫生权限的扩张、健康差异的缩小均具有重要意义。目前，我国城乡之间、地区之间、人群之间健康服务和健康水平的差异仍十分明显，这样的健康现实要求强调健康权的健康正义功能，使每个人都有机会充分发挥其健康潜力。在当代中国，强调立足健康正义的健康权有深厚的社会根基，通过健康中国建设实现“全民健康覆盖，促进社会公平”的内在需求，有助于解决中国自身面临的公共卫生问题。

立足健康正义的健康权应课以国家积极作为的义务，国家需以充分维系健康正义为目标，建构公共卫生措施的基本制度。由于国家对这一套制度性的客观义务有较大的形成空间，为了避免公权力扩大健康差异以及促使公权力缩小健康差异的需要，立法机关有必要通过制度建构，赋予个人维系健康正义的一系列具体权利。就体系化而言，这些具体权利应当包括：健康参与权，即通过政府开展公共卫生治理的各种表达权利和监督权利；健康受益权，主要包括获得基本生活保障维持健康的权利、在受到健康危险时获得国家救助的权利、获得政府健康信息的权利，以及获得健康教育的权利等；健康程序保障权，即在公共卫生法律和政策颁布和实施过程中遵守正当程序，保障公民程序权；健康救济权，即在前述各项健康权利受到侵害时，有获得救济的权利。从这个角度出发，健康权的规范内涵就不仅仅是因为国际条约这样规定抑或哪个国家这么做，而是出于维系健康正义的需要，是回应我国在健康中国建设过程中的自身问题，而非简单的借鉴或移植。总之，对健康权教义学的强调、对健康权功能的强调，都要以健康中国的现实问题为导向，其价值理想在于实现公平公正的健康中国。

 注释：

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本文原载于《学习与实践》2024年第12期。