近年来，由于空气污染、饮食习惯改变等原因，肺癌发病率明显上升，根据2018年Global Cancer的数据，全球肺癌新发病例210万，占所有肿瘤新发病例的11.6%（居第一位）；死亡病例180万，占所有肿瘤相关死亡的18.4% 。中华医学会2018年发布的《肺癌临床诊疗指南》建议，对I-IIIA期非小细胞肺癌，根据肿瘤浸润范围行肺叶切除术或复合肺叶切除术；与此同时，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除术、全肺切除术也是推荐的手术方式。目前，视频辅助下胸腔镜手术（VATS）已成为临床诊断和治疗早期肺部结节的主要手段之一， VATS具有创伤小、手术视野广、术后恢复快等优点，因此该手术治疗成为占位性病变的主要治疗方法，在临床上得到了广泛的应用，其关键是要进行肺隔离技术，实现单肺通气（OLV）。
单肺通气技术目前广泛用于围手术期胸外科、血管外科和部分非胸外科手术，诊断性检查如支气管镜、纵隔镜和肺活检中也较常见。肺隔离技术的实施使得胸外科手术操作日渐精细，胸腔镜下手术日益增加。目前单肺通气技术包括：（1）放置双腔气管导管；（2）采用单腔气管导管联合支气管封堵器；（3）将传统气管导管放入一侧主支气管。其中双腔气管导管的应用最为广泛。双腔管 (DLT) 的准确定位对于实现肺隔离技术和胸外科手术期间的单肺通气非常重要。随着 DLT 的不断优化以及纤维支气管镜检查 (FOB) 的常规使用，DLT 的放置位置变得更加准确并且更容易纠正。
尽管纤维支气管镜常规使用，DLT 移位发生率仍然相对较高（约26%–37%）。可能由多种原因引起，常见的有以下几种：
患者从仰卧位转为侧卧位；在仰卧位下完成麻醉诱导后，由于手术体位的需要，在将患者改变体位的过程中，很容易发生气管导管移位；
患者颈部屈曲或伸展；
手术操作对导管位置的影响；
鉴于缺乏侧卧位下行双腔管插管在胸外科手术中的运用研究，作者进行了一项随机临床试验：
研究侧卧位DLT插管的临床适用性和疗效，评估侧位插管对DLT放置的影响。
验证侧卧位DLT插管可以减少单侧VATS患者DLT错位发生率的主要假设。
探讨侧卧位DLT插管对患者生命体征和术后并发症的影响。
在这项随机临床试验中，与传统的仰卧位DLT插管相比，全身麻醉下行择期单侧胸腔镜手术的患者中，侧卧位DLT插管的异位发生率较低。避免DLT位置不当是保证胸外科手术过程中的一项重要任务。然而，在常规仰卧DLT插管后将患者移至侧卧位进行手术，很大概率会导致DLT位置不当。因为侧卧位时患者头部和颈部不可避免地会屈曲或倾斜，且在重力作用下气管隆突会向下移，因此DLT位置改变是不可避免的。在最近的一项研究中又发现，侧卧位时支气管套囊的压力增加，这可能会加重损害支气管粘膜。
DLT位置不当目前尚无统一的定义。考虑到中国人的身材特征，DLT位置的微小偏差也可能带来重大风险。因此参考以前的研究，为了定量测量侧位DLT插管对DLT位置的影响，本研究将DLT位置不当定义为纠正位置而移动>1.0cm。在本研究中，侧卧位组有1名患者术中出现DLT错位，考虑可能是手术操作所致。相比之下，仰卧位组有16名患者在由仰卧位转为侧卧位时出现DLT错位，并且这16名患者中有2名因DLT位置不当而出现术中低氧血症。由此更可以支持侧卧位后DLT位置不当的患者在单肺通气期间更容易出现低氧血症的观点。
对于从未尝试过甚至听说过这种方法的麻醉医生来说，侧卧位DLT插管可能看起来很困难。在本实验中，根据作者的经验，在没有潜在困难气道的患者中，以及适当的DLT塑形和特殊插管方法下，可以轻松快速地进行侧卧位DLT插管。这也符合Martinez及其他的同事在之前研究中总结的，侧卧位DLT插管其实并不困难，并且是麻醉医生在胸外科手术中出现危急情况下需要再次插管所需要掌握的一项技能。
考虑到随机对照试验的严谨性，在手术开始前为侧卧组患者增加了第二次FOB检查，作为仰卧组侧卧位后第二次FOB检查的对照。然而，在侧卧组第二次检查时未发现DLT位置不当的情况。因此，建议在以后更广泛地采用侧卧位DLT插管时，对于没有特殊情况的患者至少使用一次FOB检查DLT的位置。同时，本研究也发现仰卧位组接受两次以上FOB检查的患者较多，且FOB使用时间较长，这增加了因使用FOB而发生缺氧或感染的风险。
与仰卧位插管相比，侧卧位DLT插管术中生命体征更平稳，术后并发症更少。侧卧位组的喉咙痛发生率较低，侧卧位组患者在麻醉前调整至舒适的侧卧位时，均未出现受压上臂不适。相反，仰卧位组有5名患者出现受压上臂麻木或膨胀，这可能与被动侧卧位后肩部或臂丛受压有关。侧卧位组DLT定位后可立即开始手术，从而缩短了麻醉诱导和手术开始之间的间隔时间。参与手术的外科医生和护士对侧卧位DLT插管的满意度高于仰卧插管，因为不需要将麻醉患者移至手术所需要的侧卧位。
局限性
无法让患者和麻醉研究人员对研究方案盲测。患者进入手术室后被告知DLT插管方法，并因此处于侧卧位或仰卧位。麻醉研究人员也了解患者的分组，并进行侧卧或仰卧 DLT插管。
对于已知或预测插管困难的患者，侧卧位DLT插管不合适。
所有患者仅接受全静脉麻醉。高剂量的丙泊酚可能会产生低血压等副作用。
这是一项单中心、小样本临床研究。需要进行多中心调查来评估侧卧位 DLT 插管是否可以成为传统仰卧插管的可行替代方案。
结论
对于接受单侧胸腔镜下胸科手术的患者，与传统的仰卧位插管相比，侧卧位进行DLT插管可降低DLT位置不当的发生率。研究结果证实了侧卧位进行DLT插管的可行性和优越性，这可能是胸外科DLT插管的更好选择。
思考
目前对于双腔管移位并没有统一的定义，在选择主要结局指标时除了参考既往研究，还考虑了哪些因素（不同结局指标之间的对比？），对于我们选择自己实验的结局指标需要重点关注哪些方面？
研究目前选择的患者BMI相对较低，并发症相对较少。未来是否可以开展侧卧位插管方式对受益更高患者（肥胖，老年）的研究，以减轻这类患者术中发生低氧血症等并发症的发生率。
