结直肠癌( colorectal cancer，CRC )是全球第三大最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第二大原因。随着CRC的早期发现和生存率的提高，人们越来越关注治疗后患者的生活质量和心理健康。手术切除是CRC的主要治疗方法。然而，一项大型观察性研究表明，手术是围术期焦虑产生的主要原因。此外，围术期焦虑和手术操作均可引起应激反应，而应激激素与围术期抗转移免疫抑制和肿瘤导致的微环境改变有关。
围术期焦虑（periopertative anxiety）是一个公认的影响麻醉管理和手术效果的因素，是围术期患者最常见的心理应激反应，可引起交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活。围术期焦虑在不同疾病中的发病率为11%~80%不等，且常常与围术期神经认知障碍、疼痛、睡眠障碍等相关，使患者生活质量下降，疾病相关的发病率和死亡率增加。持续3个月的焦虑状态有可能发展为慢性焦虑障碍。慢性术后焦虑障碍的患病率从11.6%~22.3%不等，癌症患者由于术后放化疗以及手术治疗后生活质量受损，其术后焦虑障碍的患病率是普通人群的两倍。
围术期焦虑的治疗
药物疗法：苯二氮卓类药物、阿片类药物；非药物疗法：术前访视、音乐疗法、非侵入性中枢神经系统调节技术。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种非侵入性的脑刺激疗法，通过置于头皮上的2个电极片之间的微弱直流电来改变皮层的兴奋性。临床应用：
tDCS广泛应用于各种神经精神疾病的治疗。
关于各种焦虑相关障碍的治疗，tDCS具有潜在的疗效，包括广泛性焦虑障碍（GAD）和社交焦虑障碍。
tDCS还被证明在保护围术期脑功能以及改善围产期精神心理障碍方面具有益处。
作用机制
调节神经元的兴奋性：静息膜电位的极化为其主要机制。阳极刺激使神经元静息膜电位去极化，从而增加皮层活动的兴奋性；阴极刺激使静息膜电位超极化，从而降低皮层活动兴奋性。
调节神经元的可塑性：即tDCS的后效应，有赖于突触的变化，类似于长时程增强/抑制。tDCS可调节突触微环境，如改变NMDA受体或GABA的活性，从而调节神经元的可塑性。
其他作用机制：调节各种皮层和皮层下神经元网络之间的功能连接、同步和振荡活动；引起脑内非神经元组织（包括：内皮细胞、淋巴细胞等）的变化。
tDCS缓解焦虑的可能机制：
调节前额叶皮层，从而对杏仁核产生直接的抑制作用（杏仁核附着在海马的末端，呈杏仁状，是大脑边缘系统的一部分，与情绪的产生、识别、调节有关）。
激活杏仁核中的大麻素1型受体（CB1R），从而发挥抗焦虑作用。
tDCS的相关研究主要集中于对背外侧前额叶皮层（DLPFC）的刺激。DLPFC为前额叶皮层的一部分，对应国际10-20标准电极系统的F3/F4位置。
焦虑相关障碍患者可呈现左右DLPFC活动失衡，左侧活动低下，右侧活动亢进。在神经影像学研究中，焦虑与左侧DLPFC活动呈负相关。tDCS对DLPFC活性和可塑性的调节可能有助于其在情绪和焦虑障碍中发挥潜在的治疗作用。tDCS广泛应用于神经精神疾病的治疗，具有安全、高效、便携、无创等优点。但关于tDCS对围术期焦虑的影响的数据有限，因此作者进行了一项随机临床试验：1.评估经颅直流电刺激对腹腔镜结直肠癌根治术患者围术期焦虑的影响；2.为经颅直流电刺激缓解围术期焦虑提供临床依据。
本前瞻性随机临床试验发现，在手术前一天下午和手术当天上午对行腹腔镜CRC根治术患者进行2次左侧DLPFC阳极tDCS，与其围术期焦虑发生率降低有关。HADS-A得分≥8分被定义为焦虑，2次tDCS干预后（T3），干预组术前焦虑评分低于8分，而对照组高于8分，这在减少围术期焦虑方面具有显著的临床意义。本研究还对术前（T0）中重度焦虑的患者进行了事后分析，发现干预组的焦虑评分总体呈下降趋势，并在术后第2天( T6 )低于8分，而对照组的焦虑评分在手术当天达到峰值，且在围手术期至术后3个月保持在8分以上。
持续3个月的焦虑状态有可能发展为慢性焦虑障碍，这也是本研究选择在术后3个月对患者进行随访的原因。本研究发现，tDCS可减轻患者术后3个月的焦虑情绪，这提示术前tDCS干预可预防围手术期焦虑的慢性化。这一发现可能与tDCS长期作用（主要涉及神经元可塑性）有关。左侧DLPFC单次tDCS可迅速缓解与焦虑状态相关的症状。Nishida等人发现，单次tDCS即刻效应的累积可能调节大脑活动的稳定状态，最终缓解焦虑症状。当焦虑症患者接受更多次数的tDCS治疗后，焦虑症状和认知症状均有改善，且这种作用在随访2个月时仍然存在。因此，本研究在术前给予2次tDCS，通过累积效应达到早期干预和缓解焦虑的目的。
本研究还发现，tDCS可显著减轻患者焦虑程度、缓解术后疼痛，改善睡眠质量，减少术后谵妄和衰弱的发生。术前焦虑与术后谵妄之间的关系已被研究证实。已知tDCS还可能通过调节脑源性神经营养因子和降低炎症因子水平，缓解慢性焦虑障碍，减轻慢性疼痛，改善认知功能。本研究中干预组术后谵妄发生率显著低于对照组，与本课题组前期研究结果一致。tDCS还可以通过自上而下的方式增强下行疼痛调制系统功能，并作用于皮层丘脑通路，调节睡眠-觉醒机制。本试验中，tDCS在减轻术后疼痛和提高睡眠质量方面具有显著优势。本研究还发现，tDCS可减轻患者术后衰弱，这可能与tDCS可降低术后谵妄发生率、改善睡眠质量、减轻疼痛有关。
局限性
本研究为单中心研究，研究对象为择期行腹腔镜结直肠癌根治术的患者，研究结果的可推广性和外部效度有限。
本试验中围术期焦虑的发生率略低于样本量计算中使用的初步数据，因此作者使用PASS 15.0对结局指标的发生率进行检验，得出研究效能为0.99，认为符合试验的疗效。
虽然本研究发现早期tDCS可以有效缓解焦虑，但建议未来的研究对围术期焦虑高风险患者进行更多次的tDCS，这可能会提高治疗效果。
复发恐惧是所有癌症患者普遍关注的问题。在研究期间，本研究没有评估患者对其疾病状况的认知，因此不知道这些认知情况如何影响结果。
本试验未采用客观指标，如影像学技术(如，脑电图)和生物学标志物(如,皮质醇浓度)，探讨tDCS对患者的影响。将tDCS与客观指标相结合，探讨t DCS对功能脑区的影响，可能会促进围术期焦虑个性化治疗的发展。
结论
在这项针对行腹腔镜CRC根治术患者的随机临床试验中，发现术前2次tDCS干预可降低围术期焦虑的发生率。有必要考虑将神经调节方法作为缓解CRC根治术患者围术期焦虑整体策略的一部分。
思考
本试验中围术期焦虑的发生率略低于样本量计算中使用的初步数据，因此作者使用PASS 15.0对结局指标的发生率进行检验，得出研究效能为0.99，认为符合试验的疗效。
T8（术后3个月）时随访的结局指标包括焦虑评分、衰弱指数、睡眠质量，均需要进行问卷调查，是采用什么方式进行随访的呢？对于降低失访率有没有什么好的建议？
HADS-A和PSQI评估的都是近一个月的焦虑状况/睡眠质量，采用这两个量表来评估短期内（术前1d~术后3d）焦虑/睡眠的变化，是否足够灵敏？
单因素logistic回归中P＜0.10的有：分组；术前焦虑；性别；造口情况；不良事件；补救镇痛；PSQI；FRAIL；文化程度。将以上因素纳入多因素回归后，P＜0.05的有：分组；术前焦虑；造口情况；FRAIL。为什么最后的亚组分析选择了“性别、PSQI、造口情况、不良事件、补救镇痛、FRAIL”？
